記入例
窓口に行く人
代理人
代理人 住所 氏名 生 月日
⇒
印鑑登録 す 人 記入し
す
く い
印鑑登録
す
人
私
印鑑登録す 人 住所 氏名 生 月日
⇒
電話番号 記入し く
い
す
※押印され いない 受付 きません
もしも登録 あっ 場合 現在 登録 廃 し
住所：周南市岐山通 目 番地
印鑑登録申請
代理人に委任します
私 印鑑
委任状
印鑑登録
宛先 周南市長 成 月 日
登録す 印鑑
委任者 印鑑登録 し い 人 記入も押印も全 し く い 代理人 住所・氏名・生 月日も委任者 記入し く い
印鑑登録する人がボールペン よう 簡単 消せ いペン 書い ください
消せるペン 鉛筆 不可 す 委任状 記入し 日
※記入 押印漏 あ 受付 ませ 間違え 場合 そ 部 に二
重線 引 登録す 印鑑 押し 訂 し く い 窓口 加筆す
ませ 了承く い
今回申請す
印鑑
登録します
氏名： 周南 花子
生 月日： 明・大・昭・ 月 日
住所：周南市岐山通 目 番地
氏名： 周南 太郎
生 月日： 明・大・昭・ 月 日
☎ ８ 切 ８
