全文
（様式２）
平成 年 月 日
〇〇地域県民局地域健康福祉部 保健総室長（〇〇保健所長） 殿
店・施設名 所 在 地 営業者氏名 電 話 番 号
「青森のおいしい健康応援店」の認定内容変更届出書
青森のおいしい健康応援店の認定内容の変更について、次のとおり提出します。
記
１ 店・施設名、所在地等に変更があった場合
ﾁｪｯｸ欄 内 容 変更後 変更前
店・施設名 所在地 電話番号 ＦＡＸ
メールアドレス 営業者氏名
２ 表示の追加又は変更
＊追又は変に〇をつけてください。 （追・変） ①エネルギー控えめメニュー （追・変） ②塩分控えめメニュー
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