第5号様式(第9条関係)
特 施設( 害物質使用特 施設)承継届出書
年 日
先 上越市長
届出者
氏名又 名称及び住所 並び 法人 あつ そ 代表者 氏名
印
特 施設( 害物質使用特 施設) 係 届出者 地位 承継した 新潟県生 活環境 保全等 関 条例第 20条第 3項(第31条第 2項 第 47条第 2項 第8
6条第2項及び第 98条 い 準用 場合 含む) 規 よ 次 届
け出ま
工 場 等 名 称 ※整 理 番 号
工 場 等 所 在 地 ※受 理 年 日 年 日
施 設 種 類 ※施 設 番 号
施 設 設 置 場 所
※備 考 承 継 年 日 年 日
被 承 継 者
氏 名 又
名 称
住 所
承 継 原 因
備考
1 ※印 欄 記載し いこ
2 氏名又 代表者 氏名 つい 記名押印又 署名 い よ 記載 こ