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様式 水質汚濁に係る特定施設等を設置する工場・事業場の皆さんへ 上越市ホームページ

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Academic year: 2018

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第5号様式(第9条関係)

特 施設( 害物質使用特 施設)承継届出書

年 日

先 上越市長

届出者

氏名又 名称及び住所 並び 法人 あつ そ 代表者 氏名

特 施設( 害物質使用特 施設) 係 届出者 地位 承継した 新潟県生 活環境 保全等 関 条例第 20条第 3項(第31条第 2項 第 47条第 2項 第8

6条第2項及び第 98条 い 準用 場合 含む) 規 よ 次 届

け出ま

工 場 等 名 称 ※整 理 番 号

工 場 等 所 在 地 ※受 理 年 日 年 日

施 設 種 類 ※施 設 番 号

施 設 設 置 場 所

※備 考 承 継 年 日 年 日

被 承 継 者

氏 名 又

名 称

住 所

承 継 原 因

備考

1 ※印 欄 記載し いこ

2 氏名又 代表者 氏名 つい 記名押印又 署名 い よ 記載 こ

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