農地転用事実確認願 過去に転用許可を受けた土地の地目変更について 上越市ホームページ

農地転用事実確認願

平成　　年　　月　　日 上越市農業委員会長　様

住所 願人（農地転用者）

氏名　　　　　　　㊞

住所 申 請 代 理 人

氏名　　　　　　　㊞

農地転用許可を受けた下記の土地

農地法に基づき　　　　　　について転用目的が実現された 届出を受理された下記の土地

ことを確認願います。

記

1 転用前の土地の表示

市町村名 大　字 字 地　　番 地　目 地　積 上 越 市

合　　　　計　　　　　　筆 ２　許可指令書番号及び年月日

　　　　　　４

年　　月　　日　新潟県指令　　　第　　　　号　農地法第　　　条許可 　　　　　　５

３　受理通知書番号及び年月日

４条第１項第７号 　　　　　　年　　月　　日　上農委第　　　　号　農地法第　　　　　　届出 　　　　　　　５条第１項第６号

４　転用目的

５　現地の状況（具体的に）

６　現況地目変更完了年月日　　　　　年　　月　　日

（注）該当事項を○でかこむこと。

上農委　第　　　　　　号 平成　 　年　 　月　　日

上記のとおり相違ないことを確認する。