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就学援助 新規認定申込書
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私 は, 京都 市 立 学 技 長 を代 理 人 と して , 下記 の構 限 を委任 及 び 承認 します 。 記
1 要 保 餃 及 び 率 要保 優 児 童 生 徒 庇 学授 助 費 各 栖 補 助金 につ い て , その開 求 , 受領 , 物品購 入 等 に か か る代 金 の 支 払 い及 び 近納 に 関す る
一 切 の相 限。
2 要 保 書 及 び 準 要保 臣 児 童 生徒 就 学援 助 費 各種 補 助 金 につ い て , 保霞 者 指 定 の金 融機 関 日座への振 込 み 及 び学 校 長 指 定 の金 融機 関 口座への振 込 み の避 択 に関す る一切 の構 限。
3 医 療 援 助 景 の崩 求 , 受傾 及 び返 瀞 につ い て は , 医療機 関へ再 委任 す る こ と。
年 月 日
申込者 (保要 者)氏名
なんら かの事情 ( 日 座なし , 名 義相違等) で指定 日 座への振込
みが不能と なっ た場合 は
一 旦学校長 日座への振込みと なり ま す。
ご不 明な点 は 、学校 にお 問い合 わせ くだ さい。金 融機 Bgに 回座 がな
教" 佐 助開始 日( 要保度の8 台 = 3 入) 平 成 年 月 日 ( t I 社 中務所〕
申込 F 3 ( 準要保8 E のJ3 合1 3 入) 平 成 年 月 日
転八 日( 転入生の場合配入) 平 成 年 月 日
児 童 生 徒 として盟 定 す ることを決 定 す る 。
盟 定 理 由 番 号
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要 保 臣
準 要 保 鹿
日 か ら転入 へ
悦出 =保 ほ―得=保 に ' =傑 臣―=保 臣 取泊し
異 動 状 況 泉 勧 内 容
異 動 日
平 成 年 月 日 か ら五入 へ転出 =保 ほ一年=保 ほ 客環保甑―雲保H t t r Hし
世 帯 の 状 況 A41刻 J を セ
児童 生 徒 本 人を瞬 く世 帯 の 状 j2 を1 3 入してください。続 桶 とは 業 につ t 下 le の衣 にしたが つて政 字 で1 3 入 してくだ さい こ
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所得額 ( 2定理由G/ Oj B合82入)
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