様式第１号（第３条関係）
公の施設の指定管理者の指定申請書
年 月 日
木曽町長 殿
申 請 者 所 在 地
名 称
代表者氏名 ㊞ 連絡先（電話）
木曽町公の施設の指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定による指定管理者の指定を 受けたいので申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約しま す。
木曽町開田高原総合案内施設並びに
林間広場及び屋外炊事施設
添付書類
１ 事業計画書（様式第２号）及び収支予算書（様式第３号）
２ 定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書（法人以外の団体にあっては、会則等）
３ 指定申請書を提出する日の属する事業年度の収支予算書及び事業計画書並びに前事業年度の 収支決算書及び事業報告書
４ 印鑑証明書 ５ 納税証明書
（１） 法人町民税又は町県民税。ただし、木曽町に納税義務のある者に限る。 （２） 消費税又は地方消費税
（３） 納税義務がない場合は、その理由を記した申立書 ６ 営業許可・認可等の証明書
７ 役員の氏名及び略歴を記載した書類 ８ 現に行っている事業の概略
様 第２号（第３条関係） 式
公 施設事業計画書 の
申 年月日 年 月 日 込
施 名び施事炊外屋び及場広間林に設並施内案合総原高田開町曽設 設 木
団 名 体
代 印 設 者名 表
立 年 月日 月 日 年
団 所在地 体
電 Ｆ 番号Ｘ番号 話 Ａ
Ｅ ｍａｉｌ －
主 る た
業 内容 務
従 員数（総人員） 業
経 直 実績 付算表を添くして益ださい計及損び表照対借貸の時算決の。 営 近
現
在 所 主 運 年始開果・成容内務業地月名設施似類るいてし営 運 在 な 営
開
始 年 月
終
了 年 月
開
始 年 月
終
了 年 月
事 （ 計画紙可） 業 別
【 設の運営について】 施
1 方のめたるせ上さ向をスビー策 サ
2 現実び及法方握の把望要の等者用策 利
3 用者増のための考え方 利
年 2へ つとこの入式様紙、別はていに書計の自主事業画（自主事業計画。） 間 記
4 報計画等 広
5 方処対と止防然未のルブラトの者用法 利
6 校 業利用 学 授 時 の
プ ールの管理と施設の 運 営 の方針
7 域 地
と
の 、他施設との 連 連 携 携
【 設の管理について】 施 1
適 な 模 について 切 財政 規 、経営規 模
2 似施設の実績と成果 類
3 備 設設 施
・ 備品 等の管理方法に つ い て
4 三 第
者
業 務 委託 の考え方
5 の他 そ
【
【
安 ・ の管理運営の 具 ど 徴 全 安心面 な体策 特 的な 取組 について】 か ら
1 割 役 分 担
・ 制 責任 体 の考え方
2
職 が 図織組 む含 と。） 体務 制 員 置配 指（ 統系令命揮 分か る を 勤 の
3
職 員 研修 計画 の
4 の他 そ
【
緊 時対 急 策 に ついて】
１ 防
犯 災 及び防 の対 応
２ その他
緊
【 体の理 団
念 について】
1 体の経営方針等 団
2 理たし請申を指定の者理管定由 指
3 将来展 設に対する考え方及び 施
望
そ 他 特記す の
べ
き 事項があ れば 記入してください。
様 第３号（第３条関係） 式
公 収度年 （書算予支の務業るす関に理管の設施） の
（
単 位 ：千円 ）
施 並施事炊外屋び及場広間林にび設施内案合総原高田開町曽名設 設 木
内 訳 備 考
収 合計（Ａ） 入
項 目
支 合計（ 出
Ｂ ）
項
目
人
件 費
事 費 務
事 費 業
管 費 理
事 経費 務
収 （Ａ）－（ 支
Ｂ ）
※ 月 らか館 し記を支収のでま入、 年 （ ） は又支収の開 １ 12 ヶ 年度 末 3ヶ 分 Ｈ 30 ～ 33 年 Ｈ 間 （
年 分 度
）
別 1 様式 紙
平 年 月 日 成
指
管
理
者
定
募
集
要
項
等
に
係
る
質
問
書
曽町長 殿 木
質 者 問 所 地 在
団 称名等 体
担 者 当 所 属
担 者 当 氏 名
連 先 絡
電 号番 話
Fax番 号
木 曽 町 開 田 高 原 総 合
案 屋理管定指の設施事炊外び及場広間林にび並設施者 内
募
集 項等について、要 次 り問質 のおと します。
質 項 問
目
該 箇 当
質 の 問 内 容
別 2 様式 紙
自 事業計画書 主
事 目 名 業
的 期 回 ・ 内容等 実 ・ 数等 時 施
