「住宅耐震地域啓発隊」実施申込書
府 中 市 都 市 整 備 部 建 築 指 導 課
※太 枠 内 を 記 入 し て 下 さ い 平 成 年 月 日 自 治 会 ・ 町 会 の 名 称
代 表 者 フ リ ガ ナ
氏 名
住 所 府 中 市
電 話 番 号 （ ） － 役 職 等
実 施 の 可 否 等 に 関 す る 市 か ら の 連 絡 先
（ 代 表 者 と 同 じ 場 合 は
記 入 不 要 ）
フ リ ガ ナ 氏 名
電 話 番 号 （ ） －
希 望 日 程 平 成 年 月 日 （ ）
午 前 ・ 午 後 時 分 か ら 分 間 程 度 上 記 日 程 で の 実 施 が
不 可 能 な 場 合
第 ２ 希 望 無 ・ 有
「 有 」 の 場 合 平 成 年 月 日 （ ）
午 前 ・ 午 後 分 時 分 か ら 間
程 度
希 望 場 所 名 称
住 所 府 中 市
電 話 番 号 （ ） － 参 加 予 定 人 数 人
会 議 等 の 名 称
（ 例 ） 「 〇 〇 自 治 会 〇 月 期 役 員 会 」 な ど
会 議 等 の 目 的
（ 例 ） 定 例 役 員 会 な ど
参 加 者 の 主 な 住 宅 （ い ず れ か に 〇 ）
木 造 住 宅 ・ 木 造 以 外 の 住 宅（ マ ・ そ ン シ ョ ン の
他 ）
昭 和 ５ ６ 年 ５ 月 以 前 の
住 宅 の 有 無 有 ・ 無 ※「無」の場合は申込みできません
説 明 を 希 望 す る 内 容 （ い ず れ か に 〇 ）
