地歴調査チ
ック
＜通知
申請用＞
土壌汚染対策法第
条調査
報告日 成 日
工場又 業場* 称
工場又 業場* 敷地
あ 土地 所在地
*
使用 廃止 害物質使用特定施設 係 工場又 業場 法第 条第
地歴調査結果
概要
汚染 そ 種類
試料採 等対象物質
種類
理由
1)
備考
人 為 的 原 因 に よ 汚 染 の お そ
＜工場又 業場 称＞
＜操業期間＞
＜工場又 業場 称＞
＜操業期間＞
自然由来 汚染 そ
水面埋立 用材料由来 汚染
そ
＜造成 着手日＞
□ 昭和52 3 15日 降 □ 昭和52 3 14日 前
1 理由 欄 記入方法 理由 欄 記入要領 1 調査実施者
指定調査機関 氏 又 称：
技術管理者 氏 ：
地歴調査チ
ック
＜土壌汚染状況調査結果報告用＞
土壌汚染対策法第
条調査
報告日 成 日
工場又 業場* 称
工場又 業場* 敷地
あ 土地 所在地
*
使用 廃止 害物質使用特定施設 係 工場又 業場 法第 条第
地歴調査結果
概要
汚染 そ 種類
試料採 等対象物質
種類
理由
1)
備考
人 為 的 原 因 に よ 汚 染 の お そ
＜工場又 業場 称＞
＜操業期間＞
＜工場又 業場 称＞
＜操業期間＞
自然由来 汚染 そ
水面埋立 用材料由来 汚染
そ
＜造成 着手日＞
□ 昭和52 3 15日 降 □ 昭和52 3 14日 前
1 理由 欄 記入方法 理由 欄 記入要領 1 調査実施者
指定調査機関 氏 又 称：
技術管理者 氏 ：
概略説明
1
理由 欄 記入要領
地歴調査結果 概要 表 － － 及び表 － 理由 欄 ～ い
該当 記入
：調査対象地 い 土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い 明 あ
－ ：基準不適合 理由 自然由来 汚染 考え
－ ：基準不適合 理由 水面埋立 用材料由来 汚染 考え
－ ：基準不適合 理由 記 考え い
：固体若 く 液体 調査対象地
－ ：埋設 履歴 認
－ ：飛散 履歴 認
－ ：流出 履歴 認
－ ：地 浸透 履歴 認
※ 記 － ～ － 関 埋設 飛散 流出 又 地 浸透 明確 区
い場合 い
：調査対象地 施設 い
－ ：製造履歴 あ
－ ：使用履歴 あ
－ ：処理履歴 あ
※ 記 － ～ － 関 製造 使用 又 処理 明確 区 い場
合 い
：固体若 く 液体 施設 い 貯蔵 保管 い 環境大臣 定 特定
害物質 含 液体 地 浸透 防止 措置 講 い 施設 い
貯蔵 保管 い 除く
： ～ 等程度 土壌汚染 そ あ 認
－ ：自然由来 汚染 基準不適合 認 地点 近傍 位置
－ ： 一 水面埋立 用材料 造成 土地 い 基準不適合 認
－ ：そ 他
－ い 土壌汚染 そ あ 認 理由 簡潔 記載
第一種特定 害物質 い ～ 土壌汚染 そ あ 場合 解生成物 い
～ 解生成物 い 解生成物 － う 記入
例： ク チ ン 貯蔵 保管 認 場合 解生成物 あ -1,2- ク
概略説明
2
土壌汚染 そ 区分 分類
入手・把握した情報
添付 必須 調 査 対 象 地 い 土 壌 溶 出 量 基 準 又 土 壌
含 有 量 基 準 適 合 し い い そ あ 特
定有害物質 種類 通知 申請
通 知 の 内 容 に よ り 、 情 報 の 見 直 し ・ 追 加 調 査 の 実 施 調査対象地 い 土壌溶出量基準又
土壌含有量基準 適合し い い
そ あ 特定有害物質 種類 通知
調査義務発生
情報 入手・把握
※表 示す内容 情報を入手・把握す
1 資料調査
1) 私的資料
2) 公的届出資料
3) 一般公表資料
2 聴取調査
3 現地調査
有害物質使用特定施設 廃止届
土壌汚染
そ
把握
地歴調査
試料採取等対象物質 特定
調 査 実 施 者 実 施
都 道 府 県 知 実
施
図 法第 条 け 地歴調査 流
概略説明
3
地歴チェックリスト
位置
け
地歴チ ック 調査実施者 地歴調査 い 調査 目及びそ 手
整理 あ ま 調査実施者 法第 条 土壌汚染状況調査 け 土壌溶出量基
準又 土壌含 量基準 適合 い い そ あ 特定 害物質 種類 通知 申請
場合並び 報告義務者 法第 条 法第 条及び法第 条 基 く土壌汚染状況調査 結果
報告 場合 適 地歴調査 行わ 示 資料 あ
地歴調査チェックリスト 構成
― 目 該当 様式一覧
規則第 条第
通知 申請 け 添付
土壌汚染状況
調査結果 報告 け 添付
様式 情報 入手 把握
要 要
様式 － 資料調査
様式Ａ－１別紙 入手資料
様式 － 聴 調査
様式 － 現地調査
様式 －
調査対象地 い 土壌汚染
そ あ 特定 害物質 種類
様式 試料採 等対象物質 種類 特定 不要 要
様式 土壌汚染 そ 区 類 不要 要
○様式 － 様式 － 及び様式 － 立地履歴 認 工場 業場 作成 ○様式 ― 複数 施設 立地 場合 い 本様式 施設 作成
○必要 応 様式 ― 及び様式 ― 資料 添付
概略説明
4
表 地歴調査 い 調査実施者 確認す 情報 内容
情報 類 情報 内容
1 調 査 対 象 地 範 囲 を 確 定 す た
情報
・調査対象地 土地 境界及び起点を明瞭 定義しう 情報
2 土地
用途及び 地表 高さ
変 更 地 質 関 す
情報
土地 用途 関す
情報
・調査対象地 土地利用状況及びそ 変
・建物・設備等 配置及びそ 変
地表 高さ 変更
地質 関す 情報
・埋立や造成 っ 地表 位置 変更さ た履歴 有無 ・地表 位置 変更を行った時期
・地表 位置 変更を行った範囲及び高さ ・調査対象地 け 地質 構成及び地 水位
３) 特定 有害物質
汚染 そ
関す 情報
土壌
特定有害物質
汚染状態 関す 情報
・土壌又 地 水 汚染状況 関す 調査結果 ・土壌又 地 水 汚染 除去等 対策
※ 既 往 情報 を把握 す あ 改 土 壌又 地 水 汚 染 状 態 関す 測定等 実施を求 い
特定有害物質又
特定有害物質を含 固体・液体
埋設等 埋設・飛散・ 流出・地 浸透
関す 情報
・特定有害物質を含 固体・液体 埋設等 有無
・埋設等をした特定有害物質 種類 濃度及び物質 形態 ・埋設等をした時期及び場所
・埋設等した特定有害物質 量
・特定有害物質を含 固体・液体を埋設した範囲・深さ・量
・天災等 地震 洪水 高潮 火災 被災履歴 有無及び被災内容 等 ※特定有害物質を含 廃棄物 埋設さ た土地 関す 情報を含
特定有害物質 使用等
製造・使用・処理 関す 情報
・特定有害物質 使用等 有無
・使用等さ いた特定有害物質 種類 濃度及び物質 形態
・特定有害物質を使用等し いた時期及び場所 ・特定有害物質を使用等し いた設備 構造及び深さ
・特定有害物質 係 配管・地 構造物 有無 経路及び設置深度 ・特定有害物質 処理施設 有無 処理方法及び設置場所
・特定有害物質 排出経路及び排出先 等
特定有害物質又 特定有害物質を含
固体・液体 貯蔵等 貯蔵・保管
関す 情報
・特定有害物質 貯蔵等 有無
・貯蔵等さ いた特定有害物質 種類 濃度及び物質 形態
・貯蔵等を行っ いた時期 場所 及び貯蔵等 形態 設置深度 ・貯蔵等施設 け 地 浸透防止措置 有無及び措置 内容
・貯蔵等さ いた特定有害物質 係 配管・地 構造物 有無 経路及 び設置深度
・貯蔵等さ いた特定有害物質 排出経路及び深さ 等
そ 他 情報 ・ 記 ～ 該当し い調査対象地 け 土壌 特定有害物質
汚染 そ 関す 情報
自然由来 汚染 関 資料
水面埋立 用材料由来 汚染 関 資料
4) 公有水面埋立地 関す 情報 ・公有水面埋立法 埋立 又 干拓 造成履歴 有無
・ 記 造成 開始さ た日 ・廃棄物 埋立 有無
様式 － 資料調査
-1-1
様式 資料調査
※様式 － 立地履歴 認 工場 業場 作成
立地履歴 認 工場 業場 起因 土壌汚染 外 土壌汚染
そ い 資料調査 実施 場合 立地履歴 認 工場 業場
別 本様式 作成
※入手 資料 様式 － 別紙 作成
立地履歴 認
工場 業場 称
操業期間
(1) 私的資料 関す 資料調査
1) 調査対象地 範 確定 私的資料
調査対象地 範 確定 私的資料 集
調査対象地 範 確定 私的資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
2) 土地 用途及び地表 高 変更 地質 関 私的資料
土地 用途 関 私的資料 集
土地 用途 関 私的資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
地表 高 変更 関 私的資料 集
地表 高 変更 関 私的資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
地質 関 私的資料 集
地質 関 私的資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
3) 特定 害物質 汚染 そ 関 私的資料
土壌 特定 害物質 汚染状態 関 資料 集
土壌 汚染状態 関 私的資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 不適合 タ あ 場合
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い理由 い 検討
□ い □ いいえ
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 私的資料 集
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 私的資料 入手
内容 確認
□ い □ いいえ
*
設問 資料 入手 場合 土地所 者等 該当 資料 所 い い等
様式 － 資料調査
-1-2
いいえ 場合 そ 理由
*
：
特定 害物質 使用等 関 私的資料 集
特定 害物質 使用等 関 私的資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 存在 表 私的資料 入手 内容 確
認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 私的資料 集
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 私的資料 入手
内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 地 貯蔵庫 存在 表 私的資料 入手
内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
そ 他 私的資料 集
近傍 け 自然由来 汚染 関 私的資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
一 水面埋立 用材料 造成 土地 け 土壌 汚染 関 私的資料 入
手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
そ 他特定 害物質 土壌汚染 そ 推定 効 私的資料 入手
内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
： (2) 公的届出資料
1
関す 資料調査
1) 調査対象地 範 確定 的届出資料
調査対象地 範 確定 的届出資料 集
調査対象地 範 確定 的届出資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
2) 土地 用途及び地表 高 変更 地質 関 的届出資料
土地 用途 関 的届出資料 集
土地 用途 関 的届出資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
1
原則 土地所 者等 所 的届出資料 い 調査 あ 調査実施者
様式 － 資料調査
-1-3
地表 高 変更 関 的届出資料 集
地表 高 変更 関 的届出資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
地質 関 的届出資料 集
地質 関 的届出資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
3) 特定 害物質 汚染 そ 関 的届出資料
土壌 特定 害物質 汚染状態 関 的届出資料 集
土壌 汚染状態 関 的届出資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 不適合 タ あ 場合
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い理由 い 検討
□ い □ いいえ
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 的届出資料 集
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 的届出資料 入
手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
特定 害物質 使用等 関 的届出資料 集
特定 害物質 使用等 関 的届出資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 存在 表 的届出資料 入手 内容
確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 的届出資料 集
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 的届出資料 入
手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 地 貯蔵庫 存在 表 的届出資料
入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
そ 他 的届出資料 集
近傍 け 自然由来 汚染 関 的届出資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
一 水面埋立 用材料 造成 土地 け 土壌 汚染 関 的届出資料
様式 － 資料調査
-1-4
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
そ 他特定 害物質 土壌汚染 そ 推定 効 的届出資料
入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
： (3) 一般公表資料 関す 資料調査
1) 調査対象地 範 確定 一般 表資料
調査対象地 範 確定 一般 表資料 集
調査対象地 範 確定 一般 表資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
2) 土地 用途及び地表 高 変更 地質 関 一般 表資料 集
土地 用途 関 一般 表資料 集
土地 用途 関 一般 表資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
地表 高 変更 関 一般 表資料 集
地表 高 変更 関 一般 表資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
地質 関 一般 表資料 集
地質 関 一般 表資料 入手 内容 確認
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
*
：
3) 特定 害物質 汚染 そ 関 一般 表資料
土壌 特定 害物質 汚染状態 関 一般 表資料 集
土壌 汚染状態 関 一般 表資料 入手 内容 確認
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 不適合 タ あ 場合
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い理由 い 検討
□ い □ いいえ
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 一般 表資料 集
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 一般 表資料 入
手 内容 確認
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
特定 害物質 使用等 関 一般 表資料 集
特定 害物質 使用等 関 一般 表資料 入手 内容 確認
**
設問 資料 入手 場合等 該当資料 存在 い 外 入手 い理由
様式 － 資料調査
-1-5
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 存在 表 一般 表資料 入手 内容
確認
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 一般 表資料 集
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 一般 表資料 入
手 内容 確認
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 地 貯蔵庫 存在 表 一般 表資料
入手 内容 確認
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
そ 他 一般 表資料 集
近傍 け 自然由来 汚染 関 一般 表資料 入手 内容 確認
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
一 水面埋立 用材料 造成 土地 け 土壌 汚染 関 一般 表資料
入手 内容 確認
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
そ 他特定 害物質 土壌汚染 そ 推定 効 一般 表資料
入手 内容 確認
□ い □ 該当資料 存在 い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
様式 － 別紙 土地所 者等 領 資料
-1-6
様式
別紙
入手資料リスト※本 調査実施者 記入
私的資料
添付資料
番号*
私的資料 称 資料提供者**
* 資料を 領し た 土壌汚染 そ を推定す た 有効 情報 得 った等 合理的
理由 添付資料 し った資料 添付資料番号 消線を入
**氏名 名称等を適宜記入
公的届出資料
添付資料
番号*
公的届出資料 称
* 資料を 領し た 土壌汚染 そ を推定す た 有効 情報 得 った等 合理的
様式 － 別紙 土地所 者等 領 資料
-1-7
一般公表資料
添付資料
番号*
一般公表資料 称
* 資料を 領し た 土壌汚染 そ を推定す た 有効 情報 得 った等 合理的
様式 － 聴 調査
A-2-1
様式 聴取調査
※様式 － 立地履歴 認 工場 業場 作成
立地履歴 認 工場 業場 起因 土壌汚染 外 土壌汚染
そ い 聴 調査 実施 場合 立地履歴 認 工場 業
場 別 本様式 作成
※必要 応 資料 添付
立地履歴 認
工場 業場 称
操業期間
(1) 聴 調査 実施 □ い □ いいえ 設問 チ ック不要
い 場合
実施日時： 実施場所: 聴 調査 実施者 氏 ：
聴 調査 対象者 氏
*
：
いいえ 場合 実施 理由
**
：
1) 土地 用途及び地表 高 変更 地質 関 情報 聴
土地 用途 関 情報 聴
土地 用途 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
地表 高 変更 関 情報 聴
地表 高 変更 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
地質 関 情報 聴
地質 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
2) 特定 害物質 汚染 そ 関 情報 聴
土壌 特定 害物質 汚染状態 関 情報 聴
土壌 汚染状態 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
*
過去 土地 所 者等 立地履歴 認 工場 業場 従業員等 聴 調査 対象者
立場 併記
**
立地履歴 認 工場 業場 既 閉鎖 い 等 聴 調査 実施
合理的 理由 記載
***
設問 情報 い 把握 場合 そ 理由 記載 聴 実施
様式 － 聴 調査
A-2-2
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 不適合 情報 あ 場合
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い理由 い 検討
□ い □ いいえ
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 情報 聴
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
特定 害物質 使用等 関 情報 聴
特定 害物質 使用等 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 存在 表 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 情報 聴
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 地 貯蔵庫 存在 表 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
そ 他 情報 聴
近傍 け 自然由来 汚染 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
一 水面埋立 用材料 造成 土地 け 土壌 汚染 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
：
そ 他特定 害物質 土壌汚染 そ 推定 効 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
***
様式 － 現地調査
A-3-1
様式 現地調査
※複数 施設 立地 場合 い 本様式 施設 作成
※必要 応 資料 添付
工場 業場 称
(1) 現地調査 実施
実施日時：
現地調査 実施者 氏 ： 現地調査 案内者 氏 ：
1) 調査対象地 範 確定 情報
調査対象地 範 確定 情報 調査
調査対象地 範 確定 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
2) 土地 用途及び地表 高 変更 地質 関 情報
土地 用途 関 情報 調査
土地 用途 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
地表 高 変更 関 情報 調査
地表 高 変更 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
地質 関 情報 調査
地質 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
3) 特定 害物質 汚染 そ 関 情報
土壌 汚染状態 関 情報 調査
土壌 特定 害物質 汚染状態 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 不適合 情報 あ 場合
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い理由 い 検討
□ い □ いいえ
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 情報 調査
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設等 関 情報 把握
使用 廃止 害物質使用特定施設 係 工場 業場 法第 条第
**
様式 － 現地調査
A-3-2
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
特定 害物質 使用等 関 情報 調査
特定 害物質 使用等 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 存在 表 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 情報 調査
特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵等 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
特定 害物質 係 地 構造物 地中配管 地 貯蔵庫 存在 表 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
そ 他 情報 調査
近傍 け 自然由来 汚染 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
一 水面埋立 用材料 造成 土地 け 土壌 汚染 関 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
そ 他特定 害物質 土壌汚染 そ 推定 効 情報 把握
□ い □ いいえ
いいえ 場合 そ 理由
**
：
**
様式 － 調査対象地 い 法第 条第 第 号 環境省 定 基準 適合 い い特定 害物質 種類
A-4
表 調査対象地 い 土壌溶出量基準又 土壌含有量基準 適合し い い そ あ
特定有害物質 種類
様式 調査対象地 い 土壌溶出量基準又 土壌含有量基準 適合し い い そ あ 特定有害物質 種類
※様式 － 立地履歴 認 工場 業場 作成
土壌汚染 そ あ 認 理由 工場 業場 立地履
歴 外 理由 又 そ 理由 明 い場合 立地履歴 認
工場 業場 別 本様式 作成
立地履歴 認 工場 業場 称
操業期間
類 特定 害物質 種類 選定
1)
理由
2)
備考
第 一 種 特 定 有 害 物 質
四塩化炭素
1,2- ク タン
1,1- ク チ ン
-1,2- ク チ ン
1,3- ク ン
ク タン
ク チ ン
1,1,1- ク タン
1,1,2- ク タン
ク チ ン
ン ン
第 二 種 特 定 有 害 物 質
及びそ 化合物
価ク 化合物
アン化合物
水銀及びそ 化合物
ン及びそ 化合物
鉛及びそ 化合物
砒素及びそ 化合物
ふ 素及びそ 化合物
ほう素及びそ 化合物
第 三 種 特 定 有 害 物 質
ン
チ ン
チ
塩化ビ ニ Ｐ
機 化合物
１ 定 欄 調査対 象地 い 土壌溶 出量基準 又 土壌含 量基準 適合 い い そ あ 特 定 害物質 種類 ○ 記入
様式 試料採 等対象物質 種類 特定
B-1
様式 試料採取等対象物質 種類 特定
工場 業場 称
規則第 条第 項 都道府県知事 ら 通知
規則第 条第 通知 都道府県知 申請
□ い □ いいえ
いいえ 場合 チ ック不要
都道府県知 調査実施者 地歴調査 い 把握 い 特定 害物質 種
類 い 調査対象地 い 土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い い
そ あ 通知
□ い □ いいえ
※ い 場合 情報 入手 把握 い 入手 把握 情報 内容 見直 及び
追加調査 実施 ま 実施 情報 入手 把握 見直 及び追加調査
関 再度 様式 － ～様式 － 作成 本様式 後 添付
様式 試料採 等対象物質 種類 特定
B-2
試料採取等対象物質 特定
表 特定した試料採取等対象物質
類
特定 害物質 種類
試料
採 等
対象
物質
1)
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い
い そ あ 特定 害物質 種類
調査実施者
情報 入手 把握
把握
都道府県知
通知
□ 申請
□ 申請 い い
選定
2)
理由
3)
選定
2)
第
一
種
特
定
有
害
物
質
四塩化炭素
1,2- ク タン
1,1- ク チ ン
-1,2- ク チ ン
1,3- ク ン
ク タン
ク チ ン
1,1,1- ク タン
1,1,2- ク タン
ク チ ン
ン ン
第
二
種
特
定
有
害
物
質
及びそ 化合物
価ク 化合物
アン化合物
水銀及びそ 化合物
ン及びそ 化合物
鉛及びそ 化合物
砒素及びそ 化合物
ふ 素及びそ 化合物
ほう素及びそ 化合物
第
三
種
特
定
有
害
物
質
ン
チ ン
チ
塩化ビ ニ
機 化合物
1 試料採 等対象物質 欄 試料採 等対象物質 した特定有害物質 種類 ● を記入す
2) 定 欄 調査対象地 い 土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い い そ
あ 特定 害物質 種類 ○ を記入す
様式 土壌汚染 そ 区 類
C-1
様式
土壌汚染
そ
区分
分類
工場 業場* 称
※複数存在 場合 複数記入
※土壌汚染 そ 区 類 示 面 添付 面 土壌汚染状況調査 結果 報
告書 含ま 場合 そ 旨 記載
土壌汚染 そ 区 類 過去 現在ま 施設配置 映 い
□ い □ いいえ
調査対象地 複数 工場 業場 立地履歴 認 場合
立地履歴 認 工場 業場 土壌汚染 そ 区 類 実施
い
□ い □ いいえ
記 基準不適合土壌 存在 そ 比較的多い 認 土地 関 基準
踏まえ 基準不適合土壌 存在 そ 比較的多い 認 土地 少 い 認
土地 い 認 土地 区 類 行
□ い □ いいえ
土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い い 明 土地 含 い
現在又 過去 特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 埋設 飛散 流出
地 浸透 土地 含 い
現在又 過去 特定 害物質 製造 使用 処理 施設 敷地 あ 土地 含
い
現在又 過去 特定 害物質又 特定 害物質 含 固体 液体 貯蔵 保管 施
設
1
敷地 あ 土地 含 い
そ 他 土壌溶出量基準又 土壌含 量基準 適合 い そ あ 土地 含
い
自然由来又 水面埋立 用材料由来 汚染 土壌溶出量基準又 土壌含 量基準
適合 い そ あ 土地 含 い い
*
使用 廃止 害物質使用特定施設 係 工場 業場 法第 条第
1
