の 住民組織活動補助金・住民組織届出書 三原市ホームページ

別 記 様 式 （ 第 ３ 条 ， 第 ８ 条 関 係 ） 　

年 　

　 届 出 者 住 民 組 織

名

代 表 者 住 所 代 表 者 氏 名 代 表 者 連 絡 先

電 話 ( ) － FAX （ 　 　 　 ） 　 －

住 民 組 織 届 出 書

三 原 市 住 民 組 織 協 力 費 交 付 要 綱 第 ３ 条 に よ り ， 次 の と お り 届 け 出 ま す 。

な お ， 前 年 度 の 回 覧 依 頼 に つ き ま し て は ， す べ て 回 覧 済 み で あ る こ と を 届 け 出 ま す 。

加 入 世 帯 数

（ ５ 月 １ 日 現 在 ） ^{世 帯}

組 ( 班 )

数

　 組 ( 班 ) 　 ( 回 覧

枚 )

周 知 ・ 伝 達 用 の 放 送 施 設 の 有 無

※ 三 原 地 域 の み ご 記 入 く だ さ い 有 　 ・ 　 無

口 　 座 　 振 　 替 　 依 　 頼 　 書

住 民 組 織 協 力 費 の 支 払 い に 当 た っ て は ， 次 の 口 座 に お 振 り 込 み く だ さ い 。 振

込

フ リ ガ ナ 口 座 名 義

人

町内会・組 自治会・分会 自治区

先

□ 金 融 機 関

金 融 機 関 名

銀 　 　 行 農 　 　 協 信 用 金 庫 信 用 組 合

支 店 名

支 店 　 　 出 張 所 　

預 金 種 別

１ 普 通 　 ２ 当 座 口 座 番 号

□ ゆ う ち ょ 銀 行

記 号

番 号

（ 注 ）・ 払 込 先 口 座 は ， 住 民 組 織 の 口 座 を 記 入 し て く だ さ い 。

・ 振 込 先 は 金 融 機 関 か ゆ う ち ょ 銀 行 の ど ち ら か 一 つ を 選 択 し ， を 入 れ☑ て く だ さ い 。