※記載さ 個人情報 奨励企業指定審査 関す 業務以外 使用しませ 別記様式(第3条関係)
上越市工場等設置資金借入申込書
月 日
奨 励 企 業 名
所 在 地
氏 名
(法人 場合代表者) ㊞
電 番 号 資 本 金
創 立 月
従 業 員 数 常時雇用者 男 女
業 種
借 入 額 円 期 間 か月
返 済 方 法 据置 か月 ・ 返済 月賦
一時 か月
更 新 す
工 場 等 新 設 、 増 設 又
所 在 地
面 積 土地 ㎡ 工場 ㎡
建 設 費 土地 千円 建物設備等 千円
建 設 期 間 着工予定 月 ・ 完了予定 月
事 業 開 始 予 定 月 日
当
工 場 等 付 近 図
生 産 品 目 ・
引 先
具体的
支 社 (店 ) 工 場 等 名 称 及 び 所 在 地
※ 事 業 開 始 月 日
※ 審 査 月 日 ※ 金融機関名
(注) 1 見積書等 添付す こと
※記載さ 個人情報 奨励企業指定審査 関す 業務以外 使用しませ
資 金 計 画 資金合計
自 己 調 達 金 額 借 入 予 定 先 金 額
市 工 場 等 設 置 資 金 円
申 込 人 入 支 出 (最近1 間 月 均)
入 支 出
売 上 高 円 摘要 入 高 円 摘要
工 賃 入 工 賃 支 払
そ 入 営 業 費
掛金積立金 等
そ 支 出
計 計
申 込 人 資 産 負 債 ( 月 日現在)
資 産 負 債
現 金 預 金 円 摘要 買 掛 金 円 摘要
売 掛 金 借 入 金
商 品 原 料
機 械 器 具 等
土 地 家 屋 そ
そ
計 計
上越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約
資金 暴力団 活動 使用しませ
資金 使用 よ 暴力団 対し利益 供与す こと あ ませ
又 す 場合 融資 け 資金 返還す こと 承諾します
□ 上記 い 誓約します □ レ点 記入し く さい
