以
読
く
い
今回
申請
以
点
改正
い
入
参加資格希望業種
解体
解体
解体
解体
事
事
事
事
追加
い
フ
ッ
フ
使用
使用
使用
使用
提出書類
綴
綴
綴
綴
提出
く
い
市内
準市内
市外
区分
確認く
い
絶対
フ
マッ
変更
い
く
い
フ
マ
ロ
プロ
一種
含
い
社電
番号
入力例
-
-
数字
-
半角
業者番号
建設業
次
太線枠内
電
番号
入
右
検索ボ
ン
押
調
く
い
い場合
周南市役所契約監理課
問合
く
い
.
.
.
.
建設業法第
条第
営業所
う
主
営業所
周南市
者
市内業者
市内業者
市内業者
市内業者
周
南市
営業所
事業所
業者
周南市役所課税課
法人等
開設
出書
提出
あ
業者
準市内業者
準市内業者
準市内業者
準市内業者
以外
市外業者
市外業者
市外業者
市外業者
使用
い
く
フ
異
区分
申請
必要
一式
フ
用意
あ
現在開
い
現在開
い
現在開
い
現在開
い
市内業者
市内業者
市内業者
市内業者
用
用
用
用
御社
区分
違う場合
フ
閉
区分
合
フ
開い
く
い
フ
マ
ロ
プロ
一種
含
い
使用
環境
開い
時
警告
出
警告
対
選択
必
要
正常
使用
い
あ
う
時
次
警告
対
対処
参照
マ
ロ
使用
う
く
い
警告
対処
.
.
.
.
社
現在
地域区分
周南市
業者番号
あ
場合
あ
入力
楽
社会保険等
健康保険
厚生
金保険及び雇用保険
いう
未加入業者
資格者
簿
録
※
く
申請要領
覧く
い
市内業者
市内業者
市内業者
市内業者
資
関係及び役員
兼任
関
事
記載
業態調書
業態調書
業態調書
業態調書
第
号様
式
提出
く
い
指定様式
F
X送信
処理
使用
フ
マッ
変
更
い
期
い
効
録
い
原因
絶対
い
い
く
い
個別フ
冊提出
く
い
マ
商号
称
業者番号
印刷
い
く
い
※
個別フ
利用く
い
ス
ー
書類作成
必
順
始
く
さい
建設
事
山口県周南市
建設
建設
事
事
山口県周南市
山口県周南市
建設
事
山口県周南市
.
.
.
.
.
.
.
.
次
申請要領
く読
く
い
.
.
.
.
確認ボ
ン
ッ
各様式
目
い
現在
録内容
う
引用可能
あ
ッ
フ
ナ等残
目
入力
必要
修正
く
い
業者番号
い場合
入力
目
空白
埋
申請要領
業者番号
い
処理
終わ
次
確認ボ
ン
押
く
い
既 成「 重「 重「 重「 重 」 0」 0」 0」 0 度 録済 方 今回申請 必要 あ 成 「 重
「 重 「 重
「 重 」 0」 0」 0」 0 度 録済 方 録業種 追加等 申請
入 参加資格希望業種 解 体解 体解 体解 体 事事事事 追加 い
解体 事 入 参加 い方 必 第1号様式 入 参加資格希望業種 「重解 欄 1 記入 く い
成
成
成
成
「重
「重
「重
「重
」0
」0
」0
」0
度競
度競
度競
度競
入
入
入
入
参加資格審査申請書作成要領
参加資格審査申請書作成要領
参加資格審査申請書作成要領
参加資格審査申請書作成要領
中間
中間
中間
中間
付
付
付
付
建設
事
山口県周南市
建設
建設
事
事
山口県周南市
山口県周南市
建設
事
山口県周南市
周南市 成「 重「 重「 重「 重 」 0」 0」 0」 0 度 注 建設 事 競 入 く 随意契約 参加 資格審査 希望 業者 作成要領 記入 手引 付票 指 従 書類 作成 提出 く い 提出書類 い 個人情報 除
情報公開対象 い 了 く い
。1)
。」)
。【)
Ａ ４ フ ラ ッ ト フ ァ イ ル は 使 用 し な い で く だ さ い 。 Ａ ４ フ ラ ッ ト フ ァ イ ル は 使 用 し な い で く だ さ い 。 Ａ ４ フ ラ ッ ト フ ァ イ ル は 使 用 し な い で く だ さ い 。 Ａ ４ フ ラ ッ ト フ ァ イ ル は 使 用 し な い で く だ さ い 。
提出書類 綴綴綴綴 提出 く い
個 ォ 冊提出 く い ヤマ 商号。 称) 業者番号 印
貼 い く い ※ 個 ォ 利用く い
。4)
周南市入 契約 暴力団排除要綱 成「4 1「 「5日 第 条第 規 基 誓約書及び役員 簿 提出 必要
全 く 作成作業 行 く い 全 く 作成作業 行 く い 全 く 作成作業 行 く い 全 く 作成作業 行 く い
要領1 要領1 要領1
要領1 審 査 申 請審 査 申 請審 査 申 請審 査 申 請 対 象 業 者対 象 業 者対 象 業 者対 象 業 者 提 出 書 類提 出 書 類提 出 書 類提 出 書 類 扱 い扱 い扱 い扱 い いいいい 。1)
要 事 要 事 要 事 要 事 要領「
要領「 要領「 要領「
。1) 要領」 要領」 要領」 要領」 。〒)
。「)社会保険等 健康保険 厚生 金保険及び雇用保険 いう 加入業者 資格者 簿 録
社会保険等 加入状況 確認 い 経営規模等評価結果通知書 総合評 値通 知書 審査 目 社会性等 記載 う 雇用保険 健康保険及び厚 生 金保険加入 無 欄全 記載 又 除外 あ 社会保険 等 加入 い 既 社会保険等 加入又 適用除外
い 経営事 審査 申請時期 審査状況 都合 経審結果通知書 記載 無 い 場合 当 事実 証 書面 提出 社会保険等 加入
い 認
申請日 い 建設業法第「条第」 規 建設業者 法第「】条 「重 規 総合評 値通知 い
。】)提出書類 様式 指 様式 任意様式 あ 各様式 部 第で号様 式 指 あ 指 様式 第で号様式 任意 任意様式
付票 覧表中 指指指指 様 式様 式様 式様 式 欄 印印印印 あ 指 様式 い 任 意様式
電子 図 市市市市 業 者業 者業 者業 者 い 場 合い 場 合い 場 合い 場 合 電子 必 須必 須必 須必 須 市市市市 業 者業 者業 者業 者 場 合場 合場 合場 合
電子 提出 あ 場合 等 決 際 主観点 加 点加 点加 点加 点 場 合 付票 。。。。電 子電 子電 子電 子)))) 記載 あ 様式 全 電子 提出 場
合 考慮 電子 細 あ 記載 確認く い
。5)
※ ※ ※
※建設業法 経過措置 び 土 事業 許可 解体 事業 行う 者 い 解体 事業 入 参加資格申請 び 土 事業 許可及び経営事
審査結果 申請
申 請 資 格 申 請 資 格 申 請 資 格 申 請 資 格
市 業 者 市 業 者 市 業 者
提出部数 部
市 業 者 市 業 者 市 業 者
市 業 者 電子 提出 必須 あ 電子 提出 あ 場合 等 決 際 主観点 加 点加 点加 点加 点
要領【 要領【 要領【
要領【 電 子電 子電 子電 子 いいいい 要領5
要領5 要領5 要領5
。1)申請書類 記載事 基準日 申請 う 日 直前 営業 度 終了日 く い 様式 欄 記載要領 指 あ 除く
。1)Ａ ４ フ ラ ッ ト フ ァ イ ル は 使 用 し な い で く だ さ い 。Ａ ４ フ ラ ッ ト フ ァ イ ル は 使 用 し な い で く だ さ い 。Ａ ４ フ ラ ッ ト フ ァ イ ル は 使 用 し な い で く だ さ い 。Ａ ４ フ ラ ッ ト フ ァ イ ル は 使 用 し な い で く だ さ い 。
。「)提出書類 綴綴綴綴 提出 く い 指 番 並 い く い
要領4 要領4 要領4
要領4 提 出 書 類提 出 書 類提 出 書 類提 出 書 類 記 載記 載記 載記 載 基 準 日基 準 日基 準 日基 準 日 効 期 限効 期 限効 期 限効 期 限
。「)各種証明書 証明日 成 日 降 必要
。1)
。「)
提出物 全体 メ 要 領 1 「要 領 1 「要 領 1 「要 領 1 「 掲示 あ
要領重 要領重 要領重
要領重 付 期 間 及 び 提 出付 期 間 及 び 提 出付 期 間 及 び 提 出付 期 間 及 び 提 出 提 出 書 類 媒 体 電 子 提 出 書 類提 出 書 類 媒 体媒 体 電 子電 子 提 出 書 類 媒 体 電 子
。1)申請 必要 書類 提出 媒体 電子 片方 又 両方
付票 覧表 指 い 付票 市 用 準市 用 市外用 用
意 容 異 注意く い
要領】 要領】 要領】
要領】 提 出 物提 出 物提 出 物提 出 物 方方方方
。1) 。4)
要領〒 要領〒 要領〒
要領〒 周 南 市周 南 市周 南 市周 南 市 提 出提 出提 出提 出
。」)個 ォ 冊提出 く い 個 ォ ヤマ 商号。 称) 業者
番号 印 貼 い く い ※ 個 ォ
利用く い
周南市役所契約監理課 直接持参 場合 場 提出書類 確認確認確認確認 行い行い行い行い 後日確認
後日確認 後日確認 後日確認
資 格 効 期 間 資 格 効 期 間 資 格 効 期 間 資 格 効 期 間
。1)申請書類 付 確認 後 付票 ＡＸ 返信 付 10日 後頃
。1) 付 期 間
及 び
。「)
付票
山口県周南市岐山通 目 番地
-成 日 ～ 成 日 消印 効
原則 郵送郵送郵送郵送 宅配便宅配便宅配便宅配便 可可可可
提 出
認 日 成 日 期間満了後 い 次期資格 認
い い場合 次期資格 認 効 手引
認 結果 返送用 筒 成 頃 郵送 筒 返送
必 記入 く い
問 い 合 わ 周南市役所契約監理課 ９＊１定0〒」4-「「-〒4「5 定＋A＝定0〒」4-「「-〒4」0 要領10
要領10 要領10
要領10 付 及 び 認付 及 び 認付 及 び 認付 及 び 認 結 果結 果結 果結 果 通 知通 知通 知通 知
書 類 式 書 類 式 書 類 式
書 類 式 綴綴綴綴 指指指指 並 び並 び並 び並 び 筒筒筒筒 入入入入 郵 送郵 送郵 送郵 送 くくくく いいいい
個 ォ 1 冊 筒 入 郵 送 く い 個 ォ 1 冊 筒 入 郵 送 く い 個 ォ 1 冊 筒 入 郵 送 く い 個 ォ 1 冊 筒 入 郵 送 く い
電子 入 媒体 メ
電 子 入 （ ） - ７ 等 電 子 入 （ ） - ７ 等 電 子 入 （ ） - ７ 等 電 子 入 （ ） - ７ 等 メ 入 郵 送 メ 入 郵 送 メ 入 郵 送 メ 入 郵 送 く い
く い く い く い 要領1「
要領1「 要領1「
要領1「 提 出 物提 出 物提 出 物提 出 物 メメメメ 次次次次
ﾘｰ
-当 フ ァイ ル 個別フォ ル ラベル シ ー ラ ベル 当 フ ァイ ル 個別フォ ル ラベル シ ー ラ ベル 当 フ ァイ ル 個別フォ ル ラベル シ ー ラ ベル 当 フ ァイ ル 個別フォ ル ラベル シ ー ラ ベル を
を を
をフフフフ ママママ くくくく いいいい 必必必必 須
須 須 須
個別 フ 規格 事務用フ サ 記 色 フ 色 推奨
フ 丸 入 く い ※ く
部 覧く い
成
29・
30
度
入
札
参
加
資
格
審
査
申
請
書
建
設
工
事
封 筒 成 度入 参 加 資格審査 申請書 建設 事
記 載 く い 当 フ 個 別フ
利用 推奨
24cm
31cm 15.5cm
10.5cm
建設工事
業者番号 会社名
フ 市内市内市内市内業者 場合 ou NNNNxxxx く い xxxx 業者番号 業者番号 無 い方 業者 入 く い
フ 各 第 号様式～第 号様式 必要 入力 提出 必要 い 様式 削除
。1)
。「)
。1) 申請 日 提出 日 記入 く い 。「)
。」)
。4) 許可番号及び 効期限 欄 複数あ 場合 主 記入 く い 。5)
業種 略号 覧
土木 式 事業 鋼構造物 事業 熱絶縁 事業
建築 式 事業 鉄筋 事業 電気通信 事業
大 事業 ほ装 事業 造園 事業
官 事業 事業 く井 事業
び 土 ｺ ｸ 事業 板金 事業 建具 事業
石 事業 事業 水道施設 事業
根 事業 塗装 事業 消防施設 事業
電気 事業 防水 事業 清掃施設 事業
管 事業 装 事業 解体 事業
ﾀｲ ﾌ ﾛ ｸ 事業 機械器具設置 事業
。1)
実印 表者印 押印 く い
。1) 商号又 称 欄及び 表者氏 欄 記入 く い
商号又 称 欄 株 等 省略 く い
防 管
申請要領
記入
い
く電
番号
Ｆ
Ｘ番号
不足資料
付完了
い
連絡先
く確認
く
い
入
参加資格審査申請総括表
[第
-
号様式]
塗
付票
送信票
兼
[第
号様式]
使用印鑑
[第
号様式]
具 水
電
解 石
井
清 板
消 通
ほ 園
筋
記入
手引
記入
手引
記入
手引
記入
手引
土
入 参加資格希望業種 業種 い 次 略号 覧 参照
契約締結権限等 委任 場合 任 営業所 希望 業種 許可 い 必要
鋼
建設
事
建設
事
建設
事
建設
事
山口県周南市
山口県周南市
山口県周南市
山口県周南市
提出書類 社 店 作成 提出 く い 申請者 社 店 表者
社印 角印 要
記簿 店 実際 事務 行 い 主 営業所 所在地 異 場合 両方 併記 く い
個々
提出書類
い
記入
際
用意
際
注意事
明
い
個々
提出書類
い
記入
際
用意
際
注意事
明
い
個々
提出書類
い
記入
際
用意
際
注意事
明
い
個々
提出書類
い
記入
際
用意
際
注意事
明
い
地域区
提出
必要
い物
含
い
地域区
地域区
提出
提出
必要
必要
い物
い物
含
含
い
い
地域区
提出
必要
い物
含
い
競
入
参加資格審査申請書
建設
事
[第
号様式]
提出書類
提出媒体
準備
際
最後
付票
一覧表
書類
媒体
紙
電子
別
確認
漏
媒体
誤
い
あ
自己確認
欄
ッ
く
い
正
け
ば
当
欄
ッ
ッ
入
く
い
ッ
時
一度他
場所
ッ
後
再度
ッ
絶
大
。「) 。」) 。4) 。5) 。【) 。】) 。1) 。「) 。」) 。4) 。5) 。1)
。1)
法人
場合
法人税
及び
消
税及び地方消
税
個人
場合
申告所得税
及び
消
税及び地方消
税
。「)。1)
10
。1)
11
。1) コ 覧
コ コ コ コ コ コ
00 0〒 1【 「4 」「 40
01 0重 1】 「5 」」 41
0「 10 1〒 「【 」4 4「
0」 11 1重 「】 」5 4」
04 1「 「0 「〒 」【 44
05 1」 「1 「重 」】 45
法人事務所等 開設 欄 準市 業者 周南市役所課税課 法人等 開設 出書 提出
あ 場合 記入 く い
証明書 証明日 成 日 降 提出 く い
秋田県 東京都 奈良県
京都府
O
又
O
認証
得
示
録証及び付属書
茨城県
宮城県
賀県 例…… 表 締役 締役社長等
周南市税
滞納
い
証明
滞納
無い
証明書
．８４14001 欄 市 業者 ．８４14001 認証 得 い 場合 記入 く い 商号又 称 漢字 欄 法人 種類 表 文字 次 略号 用い 商号又 称 前又 後
記入 株式会社 株 限会社 合資会社 資 合 会社 協
組合 協業組合 業 企業組合 企 般 団法人 般社団法人
社
．８４重001認証 得 欄 市 業者 ．８４重001 認証 得 い 場合 1 当 業種 欄 記入 く い
任者 役職 漢字 欄 支店長 営業所長等 う 記入 く い
主 営業所 所在地 漢字 欄及び 任者 勤務 営業所 所在地 漢字 欄 都道
府県 記入 く い
番地 ハ ン 記入 く い 数字 ハ ン 全角大文字 例…… 目 番 号 →
大阪府 福井県
岐阜県
山口県
宮崎県 香川県
福岡県 石川県
富山県
兵庫県
熊 県
経営規模等評価結果通知書
総合評定値通知書
最新
営業所一覧表
[第
号様式]
関係
長崎県
申請事務担当者 欄 容 い 照会 時 回答 担当者 氏 記載 く い
徳島県
千葉県 長 県
岡山県
大 県 審査基準日 直近 申請日時点 効 提出 く い
都道府県 全国
岩手県 山梨県
許可
録
証明書又
通知書
都道府県
群馬県 広島県
都道府県 都道府県
県 都道府県
会社 合併 無 欄 市 業者 入 参加資格審査申請日 属 度 直前4 度 間 会 社 合併 建設業 許可 者 士 合併 限 行 場合 記入 く い
都道府県
証明書 証明日 成 日 降 提出 く い
国税
未納
税額
い
証明
納税証明書
周南市 事業所等 各欄 い 準市 業者 記載 く い
常勤 申請者 従事 客観的 断事 期･ 額給 支払対象者 社会保険料 納
付対象者 あ 等 いい 非常勤 外 いい
表者役職 漢字 欄 法人 場合 記入 く い
入
参加資格審査申請総括表
[第
-
号様式]
島根県
任者 営業所 称 漢字 欄 中国支店 山口営業所等 う 記入 く い
青森県
証明書 証明日 成 日 降 提出 く い
埼玉県
栃木県 滋賀県
0【 14 「「 」0 」〒 4【
0】 15 「」 」1 」重 4】
1「
。1)
1」
14
。1) 表 許可 建設業 種類 対応 建設 事 種類 作成 又
事 種類 う 様式 作成 く い
。「)
。」)
15
1【
1】
1〒
1重
「0
。1) 当 無 欄 行目 記入 く い
記入欄 足 い場合 「 目 記入 く い 。「) 資 関係 関 事
○親会社 子会社 義
親会社 会社法第「条第4号及び 法施行規則第 条第 規 会社 子会社 会社法第「条第」号及び 法施行規則第 条第 規 会社 。」) 役員 兼任 関 事
申請者 役員 う 業者 役員 兼任 い 役員 い 記入 く い 役員 義 参照
※常勤 非常勤 関わ 記載 く い 監査役 執行役員 記載 要
○役員 義
会社 表権 締役 表 締役
締役 社外 締役 含 委員会設置会社 締役 除く
※会社更生法第「条第】 規 更正会社 民事再生法第「条第4号 規 再生 手続 中 会社 表 締役 締役 対象外
会社更生法第【】条第1 民事再生法第【4条第「 規 選任 管 人 委員会設置会社 執行役 表執行役
業態調書
第
号様式
成
被後見人等
当
い
誓約書
第
号様式
個人事業者
場合
建設
事経歴書
[第
号様式]
関係
新潟県
福島県 愛知県
主要
引金融機関
[第
号様式]
関係
表 申請日 属 度及び 前 度 完成 建設 事及び着手 主 完成 建設 事 い 記入 く い
術者経歴書
[第
号様式]
関係
山形県 神奈川県 鹿児島県
沖縄県
請 係 建設 事 い 注文者 欄 直接注文 者 商号又 称 記入 事 欄 請 係 建設 事 称 記入 く い
愛媛県 高知県
役員
簿
第
－
号様式
誓約書
提出
特定 事経歴書 海事 事 [第 － 号様式] 関係
事 事経歴書 主 指 競 入 注 際 資
料 い
記載 条件 確認 うえ 提出 く い
特定 事経歴書 法面 事 [第 － 号様式] 関係
特定 事経歴書 水道管更生 事 [第 － 号様式] 関係
誓約書
第
－
号様式
証明書 証明日 成 日 降 提出 く い
静岡県 和歌山県
特定 事経歴書 交通安全施設 事 [第 － 号様式] 関係 特定 事経歴書 解体 事 [第 － 号様式] 関係 鳥 県
市
内
市
内
競
入
参
加
資
格
審
査
申
請
書
建
設
事
返
信
用
封
筒
付
け
推
奨
申請書
封筒
付け
推奨
個別フ
マ部分
付け
必須
必須
必須
必須
←
競
入
参
加
資
格
審
査
申
請
書
建
設
事
付
け
備
←
←
等
電
子
ー
付
け
推
奨
成
29
・
30
度
入
札
参
加
資
格
審
査
申
請
書
建
設
工
※
電子
扱い等
申請要領及び手引
く
確認
うえ提出
い
他
連絡事
申請要領
手引
山口県周南市
成
度競
入
参加資格審査申請書
中間
中間
中間
中間
付
完了
認定結果
成
月
頃
郵送
定
否
-
紙 電子周南市役所契約監理課
９＊１0〒」4-「「-〒4「5)
受付票
市内
市内
市内
市内建設業者用
兼ＦＡＸ送信票番
書類
原
急
提出
く
い
番
書類
周南市
様式
急
提出
く
い
可
番
電子
提出
あ
付
商号又
称。※)
様
】45-〒【55
周南市岐山通
目
番地
証明書
証明日
成
日以降
急
提出
く
い
fax連絡
-
紙 電子役員
簿
周南市入 契約 暴力団等排除要綱第 条関係紙 電子
申
請
事
務
担
当
者
担当者
。※)
21
誓約書
周南市入 契約 暴力団等排除要綱第 条関係様
Ｔ
Ｌ
。※)
注意
太枠部
みを記入
く
い
足 書 類
ＡＸ
。※)
付番号
業者番号
指
様 式
1
付票
建設業者用
並
び
順
提出書類
※一覧表 番号順 並べ 提出し く さい
写
可 否
様 式 番 号
紙
市
業者
提出
媒体
当あ 場合 自 己 確 認
紙 電子
否
紙 電子2
競
入
参加資格審査申請書
建設
事
3
使用印鑑
否
入
参加資格審査申請総括表
可
‐
4
印鑑証明書
可
紙5
紙 電子6
入
参加資格審査申請総括表
可
‐
紙 電子任状
否
7
O 又 O 認証 得 示 録証及び付属書可
紙法人所在証明書 ※周南市 行
否
9
国税 未納 税額 い 証明 法人 場合
個人 場合
可
紙8
周南市税 滞納 い 証明 完納証明書否
紙10
経営規模等評価結果通知書 総合評定値通知書 最新
可
紙11
許可
録
証明書又
通知書
紙 電子
紙 電子
可
紙可
紙可
主要
引金融機関一覧表
15
否
12
履歴事
全部証明
法人 場合14
術者経歴書
可
13
建設
事経歴書
可
成 被後見人等 当 い 誓約書個人 場合
17 特定 事経歴書 交通安全施設 事 可 -16 特定 事経歴書 解体 事 可
-18 特定 事経歴書 法面 事 可 - あれば 紙 電子
19 20
23
22
特定 事経歴書 水道管更生 事 可 - あれば 紙 電子
特定 事経歴書 海事 事
記
書類
不足
い
急
提出
く
い
等
電子
ー
□
□ＵＳ
- あれば 紙 電子
返送用封筒
手を貼
付け
返送用
名を記載し
※
長
業態調書
可
fax連絡
fax連絡
第
号様式
指
書
修 正 可 。※)
可
あれば 紙 電子
あれば 紙 電子
第 号様式 指
手引
業者番号
社
店
貴市所管
係
建設
事
入
参加
い
競
入
参加資格
審査
関係書類
添え
申請
申請書及び添付書類
記載事
事実
相違
い
誓約
定
複 数 あ 場 合 主 記 入 く い定
複 数 あ 場 合 主 記 入 く い許可
-
第
号
許可
-
第
号
日 日
1重
ふ
記簿
店
所
「〒 1〒
成
15 「】
付票
ﾌ
ｶ
半角
「0
筋
「」 「4
絶
「1
通
塗
防
機
井
具
消
清
解
「重 1】
号
「5
1「 「【
水
園
板
注 意 契 約 締 結 権 限 等 委 任 場 合 任 営 業 所 希 望 業 種 許 可 い
ほ
1」
鋼
電
業 種
土
建
大
管
10
及 び 審 査 基 準 日 成 日
希望業種
半角数字
記入
希望業種
半角数字
記入
希望業種
半角数字
記入
希望業種
半角数字
記入
04
入 参 加 資 格
希 望 業 種
05 01 0「
石
0〒 0】 0重
0【 14 1【
国土交通大臣
0」 11
-経 営 事 審 査 結 果 通 知書 等 記 載 許 可 番 号
日
知事
許可
あ
周定南定市定長
建設業 許可番号
及 び 許 可 効 期 限
知事
ふ
国土交通大臣
成
国土交通大臣
表
者
氏
日
申請者
電子 印 要
様式
知事
商 号 又
称
成
特
社
表者印 実印
日
競
入
参加資格審査申請書
建設
事
競
競
入
入
参加資格審査申請書
参加資格審査申請書
建設
建設
事
事
競
入
参加資格審査申請書
建設
事
「「
成
般
成
ふ
第 号様式 指
あ
周南市長
業者番号
付票
業者番号
手引
事
使
用
印
鑑
日
※委任状
提出
場合
使用印
任者
印
記
印鑑
入
及び見積
参加並び
契約締結
金
請求及び
領
※実印
使用印
場合
両方
押印
く
い
使用
い
記
使用
表者印
表
者
氏
社
店
商
号
又
称
成
所
第 - 号様式 指
業者番号
市記入欄 新規
修正 法人 記入
削除 個人 記入
申請事務担当者
部署 担当者 Ｔ Ｌ ＡＸ
付票
手引
入
参加資格審査申請総括表
建設
事
修正区
1
商号又 称 半角
度
業者コ 申請区 地域区 法人 個人
表者氏
主 営業所 所在地 漢字
電 番号 半角 付
メ
記入
欄 契約締結権限等契約締結権限等契約締結権限等契約締結権限等 委任委任委任委任 ああああ 場合場合場合場合 記入 く い
ＡＸ番号 半角 付
成「】「】「】「】 「〒「〒「〒「〒 度参加資格 無
任者 勤務 営業所 所在地 漢字
郵便番号 付付付付 いいいい
表者役職 漢字
任者 氏 漢字
メ
任者 営業所 称 漢字
郵便番号 付付付付 いいいい ＡＸ番号 半角 付
任者 役職 漢字
電 番号 半角 付
商号又 称 漢字
第 - 号様式 指
業者番号
※市 業者 記入
※市 業者 記入
※市 業者 記入
半角 付
半角 付
※準市 業者 記入
付票
．８４14001認証 得
27 09 10
04
防
機
絶
塗
鋼
建
手引
電
08
←認証 得 記入
29
解
28 17
石
井
具
水
法 人 事 務 所 等 開 設
提出 記入
認証 得 記入
周南市 営業所等 非常勤職員数 人
周南市 営業所等 常勤職員数 人
消
25
園
通
24 26 23
16 06
清
22 21
入
参加資格審査申請総括表
建設
事
12 14 18
筋
02 03
内
業 種
01
管
20 07
．８４重001認証 得
05 11
＋A＝ 番 号
電 番号
← 記入
称
会社 合併 無
所 在 地
周南市 事業所等 支店 営業所 出張所等
周 南 市
土
19 13
板
大
15
第
号様式
指
用
Ａ4
業者番号
日
あ
周南市長
定
私
次
者
理人
周南市
記事
関
権限
委任
記
1
任者
定
「
委任事
見積
入
関
件
契約
締結
関
件
金
請求及び
領
件
復
理人選任
件
契約
関
件
」
委任期間
認
日
次期認
日
前日
変更
生
場合
変更
提出日
※
任者
印
使用印鑑
使用
表者印
役 職
氏
所
在
地
商 号 又
称
表 者 職 氏
所
在
地
任
状
成
商 号 又
称
手引
付票
市
業者
様式
提出
不要
こ
シー
削
第 号様式 任意 用 Ａ
土 建 大 石 電 管 鋼 筋 舗 板 塗 防 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解
記載要領
表 準市 市外業者 作成
営業区域 段 欄 営業所 営業 区域 い 記入要領 掲載 あ コ 覧 当 コ 記載
表 申請日現在 作成
市 常時請 契約等 締結 営業所 番号欄 1ケ所○印 付
営業所 称 欄 経営事 審査 建設業 許可 店又 支店等営業所 称 記載
所在地 欄 営業所 所在地 段 記載
電 番号･ ＡＸ番号 欄 段 電 番号 段 ＡＸ番号 記載 市外局番 市 局番及び番号 ハ ン 区
業者番号
段
営 業 区 域
段
都 道 府 県 コ 記 入 都 道 府 県 コ都 道 府 県 コ 記 入記 入 都 道 府 県 コ 記 入
建
設
業
許
可
業
種
建設業許可業種 段 欄 営業所 称 欄 記入 営業所 対応 経営事 審査 建設業許可業種 欄 ○印 付
営 業 所 称
郵 便
番 号
番 号 所 在 地
手引
付票
営
業
所
覧
表
段
段
電 番号
ＡＸ番号
市
業者
様式
提出
不要
第 号様式 指 。用 Ａ
業者番号
成
被後見人等
当
い旨
誓約書
成
被後見人等
当
い旨
誓約書
成
被後見人等
当
い旨
誓約書
成
被後見人等
当
い旨
誓約書
私
成
被後見人
被保
人又
破産者
復権
得
い
い
当
い
誓約
※.申請者
法人
場合
提出
必要
あ
日
あ
周 南 市 長
申請者
所
氏
手引
成
付票
第 号様式 任意
業者番号
記載要領
表 許可 建設業 種類 対応 建設 事 種類 作成
表 申請日 属 度及び 前 度 完成 建設 事及び着手 主 完成 建設 事 い 記入
請 係 建設 事 い 注文者 欄 直接注文 者 商号又 称 記入 事 欄 請 係 建設 事 称 記入
請 区
請
金
額
千
建設
事経歴書
注文者
建設
事
種類
元請又 事 場 所 あ
都 道 府 県
事
手引
着
手
完成
完成
第 号様式 任意
業者番号
記載要領
表 申請日現在 作成
術者 経営事 審査 申 出 建設業 種類 区 各区 葉
付票
学校
攻学科
得
日
日
日
日
日
日
日
日
日
経
定験
数
日
実
務
経
歴
日
称
法
免許等
手引
術
者
経
歴
書
最
終
学
校
齢
建設業
種類
第 号様式 任意
業者番号
記載要領
政府関係金融機関
欄
国民生活金融公庫
宅金融公庫又
中小企業金融公庫等
い
記入
各金融機関
所
社
店
支所
支店
営業所
出張所等
区
記入
例･･･○○銀行△△支店
付票
主要
引金融機関
覧表
主要
引金融機関
覧表
主要
引金融機関
覧表
主要
引金融機関
覧表
長
期
信
用
銀
行
手引
普
通
銀
行
金
融
機
関
商
組
合
中
央
金
庫
第11-1号様式
指
事
業者番号
周南市長
表者印 実印
定
諾
定誓
約
書
成
日
所又
所在地
商号又
称
氏
又
表者
私。当社及び当社役員等)
周南市入
契約
暴力団等排除要
綱。
成「4
1「
「5日
)第」条第1
規
暴力団等
関
係
い
い
及び
明
求
際
誠実
応
誓約
第 - 号様式 指定 事 業者番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
半角 間 文字氏
全角 間 文字和暦
日
執行
社員
締役
執行役又
者
等
支配力
認
者
含
記入欄
不足
場合
適時欄
設け
記載
く
い
いい
相談役
顧問
他い
称
者
あ
問わ
法人
対
業務
役
員
簿
役
員
簿
役
員
簿
役
員
簿
性別
半角 男＝M 女＝F氏
生
日
半角英数 和暦 大正＝ 昭和＝第1「号様式
指
事
業者番号
資
関係
関
事
親会社
会社法第
条第
号
規定
親会社
子会社
会社法第
条第
号
規定
子会社
役員
兼任
関
事
注 役職 代表 締役 締役 社外 締役 含 管財人又 執行役 代表執行役 含 記載 く い
※常勤 非常勤 関わ 記載 く い 監査役 執行役員 記載 不要 記入欄 足 い場合 目 記入 く い
付票
業
態
調
書
業
態
調
書
業
態
調
書
業
態
調
書
商号又
称
商号又
称
役職
氏
兼任先
商号又
称
兼任先
役職
所在地
第10-1号様式 指
業者番号
記載要領
表 申請日 属 度及び 前 度 完成 建設 事及び着手 主 完成 建設 事 い 記入
請 係 建設 事 い 注文者 欄 直接注文 者 商号又 称 記入 事 欄 請 係 建設 事 称 記入
解体 事 実績 無
← 記入
解体 事 申請 度及び前 度 度
度 均
元請
元請
元請
元請
完成 事高 千公共 民間
特
事経歴書
解体
解体
解体
解体
事
事
事
事
手引
解体 事 申請 度及び前 度 度
度 均
請
請
請
請
完成 事高 千公共 民間
記
主
件
記載
く
い
千
付票
注意
入 参加資格希望業種 解体 事 追
加 い
解体 事 入 参加 い方 必
第1号様式 入 参加資格希望業種
「重解 欄 1 記入 く い
※建設業法 経過措置
び 土 事業 許可 解体 事業 行
う者 い 解体 事業 入 参加資格
申請 び 土 事業 許可及び経営事
審査結果 申請
千
元請又
請 区
注文者
事
事場所 あ 都 道 府 県
請 金 額
千
第10-「号様式 指
業者番号
記載要領
表 申請日 属 度及び 前 度 完成 建設 事及び着手 主 完成 建設 事 い 記入
請 係 建設 事 い 注文者 欄 直接注文 者 商号又 称 記入 事 欄 請 係 建設 事 称 記入
付票
千 千
元請又
請 区
特
事経歴書
交通安全施設
交通安全施設
交通安全施設
交通安全施設
事
事
事
事
手引
着
手
請 金 額
千
交通安全施設 事 申請 度及び前 度 度
度 均 請請請請完成 事高 千 公共
事
注文者
事場所 あ 都 道 府 県
完成
完成
交通安全施設 事 実績 無
← 記入
記
主
件
記載
く
い
交通安全施設 事 申請 度及び前 度 度
第10-」号様式 指
業者番号
記載要領
表 申請日 属 度及び 前 度 完成 建設 事及び着手 主 完成 建設 事 い 記入
請 係 建設 事 い 注文者 欄 直接注文 者 商号又 称 記入 事 欄 請 係 建設 事 称 記入
付票
法面 事 実績 無
← 記入
法面 事 申請 度及び前 度 度
度 均
元請
元請
元請
元請
完成 事高 千 公共法面 事 申請 度及び前 度 度
度 均
請
請
請
請
完成 事高 千 公共事
事場所 あ 都 道 府 県
千
手引
特
事経歴書
法面
法面
法面
法面
事
事
事
事
記
主
件
記載
く
い
千
請 金 額
千
元請又
着
手
注文者
第10-4号様式 指
業者番号
記載要領
表 申請日 属 度及び 前 度 完成 建設 事及び着手 主 完成 建設 事 い 記入
請 係 建設 事 い 注文者 欄 直接注文 者 商号又 称 記入 事 欄 請 係 建設 事 称 記入
更生 法 欄 反転 法 形成 法 管 法 製管 法 記入 く い
注文者
付票
水道管更生 事 申請 度及び前 度 度
度 均元請元請元請完成元請 事高 千 公共
特
事経歴書
水道管更生
水道管更生
水道管更生
水道管更生
事
事
事
事
水道管更生 事 申請 度及び前 度 度
度 均 請請請請完成 事高 千 公共
手引
水道管更生 事 実績 無
← 記入
着
手
完成
完成
記
主
件
記載
く
い
更生
法
事
元請又 請
事場所 あ 都 道 府 県
千 千
請 金 額
第10-5号様式 指
業者番号
記載要領
表 申請日 属 度及び 前 度 完成 建設 事及び着手 主 完成 建設 事 い 記入
請 係 建設 事 い 注文者 欄 直接注文 者 商号又 称 記入 事 欄 請 係 建設 事 称 記入
海事 事 実績 次 あ 港湾 事又 海岸 事 実績 場合 指 港湾浚渫 事 記載 い
港湾 事 防波堤 水深 . ｍ 物揚場又 岸壁 基礎 及び 体 施 実績
海岸
事
次
い
実績
い
防波堤
水深
.
ｍ
物揚場又
岸壁
基礎
及び
体
施
実績
付票
手引
離岸堤 潜堤 人口 突堤 護岸又 堤防 い 主 作業船 用い 海 施 基礎捨石 被覆石 異形
ック据付 ｺ ｸ 打設 又 基礎 行う 事 施 実績
海事 事 実績 無
← 記入
海事 事 申請 度及び前 度 度
度 均
元請
元請
元請
元請
完成 事高 千 公共+民間記
主
件
記載
く
い
千
海事 事 申請 度及び前 度 度
度 均
請
請
請
請
完成 事高 千 公共+民間千
注文者
元請又
請 区
請 金 額
千
事
事場所 あ 都 道 府 県
