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妊婦健康診査受診証明書(様式第2号) (yte) 福岡市 里帰り先などでの妊婦健診の費用を助成

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全文

(1)

様式第 号

成 月 日

福 岡 市 長 様

所 在 地

施 設 名 印

電 番号

妊 婦 健 康 診 査 受 診 証 明 書

当 患者に関し 下記 通り妊婦健康診査を受診したこ を証明致します

.受診者

住 所 氏 名 生 月日

.健診 月日及び領収金額 保険診療分を除く

健診 月日 領収金額 保険診療分を除く

成 月 日 円

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※ 福岡市妊婦健康診査助成券を使用し 妊婦健診を受けた際に別途自己負担した費用 対象外 す

参照

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