生桑町大谷自治会
平成 年 月 日
生桑町大谷自治会 殿
住所 四日市市生桑町２２７３－ 氏名
（自筆） 印
自治会入会に関する同意書（入会申込書）
私は、今回ヒルズ生桑の物件（土地・建物）を購入するにあたり、下記の件につい
て同意いたします。
記
１．入居後、生桑町大谷自治会に入会し、自治会活動に協力いたします。 ２．自治会規約を理解し、遵守します。
３．自治会を平成25年4月（予定）に法人化すること、それに伴う諸手続きに協力いたします。 ４．自治会行事・活動に積極的に参加、協力いたします。
５．自治会に必要な情報を提供します。 ６．自治会費を指定時期に納入します。
７．本同意書及び構成員名簿記入票（変更届）は自治会が保管します。
８．集会所は、自治会法人化をもって自治会所有となります。それまではサーラ住宅所有とします。
以上 書式-1
生桑町大谷自治会
自治会構成員名簿 記入票（新規）
記入日： 年 月 日
住 所
電話番号 携帯電話 生桑町２２７３－
（ ） －
（ ） －
ふりがな 氏 名
生 年 月 日 性別
世帯主 年 月 日 男・女
年 月 日 男・女
年 月 日 男・女
年 月 日 男・女
年 月 日 男・女
※新しくお生まれになるお子様のご予定がある世帯はお分かりになる範囲ご記入ください。
個人情報保護について
ご記入いただく内容については、自治会における構成員名簿作成の為にお伺いするものであり、 下記の目的以外には使用しません。
・ 自治会構成員名簿として四日市市に提出し、団体設立の許可を得る
・ 自治会運営上必要な事項（自治会費の集金・予算組み、防犯防災、緊急連絡体制の整備、等）
・ 育成会活動及び長寿会準備のための世帯状況把握
・ その他、総会において必要と認められた目的
また、収集した情報に関しては記入票およびデータ共に厳重に管理し、漏洩や紛失を防ぎます。 生桑町大谷自治会 自治会長 書式-2
受領印
生桑町大谷自治会
自治会構成員名簿 変更届
※変更が発生した場合は本票を使用して速やかに自治会に提出してください。
下記の通り変更となりますので届け出ます。
記入日： 年 月 日
世帯主名（届出者）
ふ り が な
変更箇所の左に○印の上、訂正・追加内容を記入してください。
固定電話 携帯電話
訂正 ・ 追加 （ ） － （ ） －
氏
ふ り
名
が な
生 年 月 日 性別
訂正 ・ 追加 年 月 日 男・女
訂正 ・ 追加 年 月 日 男・女
訂正 ・ 追加 年 月 日 男・女
訂正 ・ 追加 年 月 日 男・女
訂正 ・ 追加 年 月 日 男・女
その他（書式は問いません）
訂正 ・ 追加
個人情報保護について
本変更届の使用目的、個人情報保護の方針等は記入票と同様の扱いとします。 変更届は記入票と共に厳重に管理し、漏洩や紛失を防ぎます。
生桑町大谷自治会 自治会長 書式-3
受領印
生桑町大谷自治会
平成 年 月 日
生桑町大谷自治会 殿
住所 四日市市生桑町２２７３－ 氏名
（自筆） 印
自治会 退会届
私は、今回下記事由により生桑町大谷自治会を退会しますので届け出ます。
１．退会日：平成 年 月 日付
２．退会事由：
転居等により区域内に住所を有しなくなるため
世帯内の会員が転居・死亡・失踪宣言を受ける等して別居する為
退会する会員氏名（ ）
転勤・単身赴任・長期出張等、長期にわたり不在となる為（1 年以上が目安）
不在となる期間（ ）
その他
１．規約第8条に基づき、退会後は会員としてのすべての権利・資格を放棄します。 ２．再び入会するべく事由が発生した場合は、直ちに自治会に入会いたします。
殿
貴殿の生桑町大谷自治会からの退会を承認しました。
平成 年 月 日
生桑町大谷自治会 自治会長 印 書式-4
