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宛先 収納課長
窓口に来 人
日中に連絡 電話番号 － －
〇被保険者 住所 氏 記入し く さい 住 所
フリガナ
※本人ま 居 親族以外 人が申請す 場合 委任状が必要 す
依頼し 人 住 所
氏 印
氏
明 ・ 大 ・ 昭 ・
月 日
成 月 日
私 上記申請人 代理人 し 後期高齢者医療保険料納付確認書 請求・ 領す こ につい 委任します
※記載さ 個人情報 後期高齢者医療保険料納付確認書発行業務以外に 使用しませ
成 月 日
申請人 住 所
氏
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