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専 門 薬 剤 師 更 新 申 請 書神
科
申 月 年 成平日月年日 請
（ りがな） ふ
申 者氏名 請
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生 （ 年齢） 満 歳 （ 日 月 年 日月） 年
性 ○を （いさだくてけ 女・ 男） 別 付
現
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所 住□
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勤 先・所属・職名 務
勤 先住所 務
同 Tel・ Fax
メ ルアドレス ー
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□
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Tel： ( )-( )-( ) ・ Fax： ( )-( )-( ) E-mail @
精 認 日 認定年月： 年 月 号日番科専門薬剤師号 ：第 神 定
認 薬剤師 定
該 当 す る も の に つ い て 有 効 な 最 新 （ 更 新
） 号を記入してください 番
１ 定 ：第師剤薬認修履修研涯生会師剤薬院病本日号 ．
２ ：第 師剤薬定認会学薬療医本日号 ．
３ 研剤薬定認るよに度制定認修涯生たれさ証認りよに構機証認師 ．
）（ 認証機関名
）（ 認定番号
４ ：第 師剤薬定認会学理薬床臨本日号 ．
職 ・学術団体等 能
該 当
１ 会 ： 師剤薬院病本日 ．
２ 日本薬剤師会： ．
３ 日本薬学会： ．
４ 日本医療薬学会： ．
す る も の に つ い て 有 効 な 会 員
番 を記入してください 号
１ 日 ６ 日 会学医神精会社 会精神神経学：： 本 本 ． ．
２ 日 ７ 日 会学医神精年老 理神経精神薬：学会： 本 本 ． ．
３日 ８ 日 会学急救科神精 経臨床精神神：薬理学会： 本 本 ． ．
４ 日 会学症知認本．日９ ： 会学医神精的学物生： 本 ．
５ 日 会学薬神精本．日１０ ： 会学医神精域・地院病： 本 ．
学 精 、発 回（うち表計者 回 に 薬発表科専門剤師の認定期間中） 会 神
学 精 、筆 編（うち頭計著者 編 に 薬論文科専門剤師の認定期間中） 術 神
精 科に関する 神
講 単位 習
精 、 科計ちうのそ（ 位単 合専に中間期定認の師剤薬門 神
日 本 病 院 薬 剤 師 会 の 精 神
科 習科に関する講会精で合計 神の る関する講習会あい託は厚生労働省委 に
） 単位取得
※１ いさだくてし付添をし写証の定認師剤薬門専科神精。
※２ いさだくてし付添をし写の証認定の師剤薬定認るいてし得取。
精
更
科
専
門
・様
式
２
神
新
精
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専
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新
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※１ いさだくてし載記にうよいすやかりわが歴、経は録記の動活科神精。
※
活 動 の 記 録 に 記 入 し た
事 ガ目次の写し、執筆したイ紙ドラインの写しなど）や表を要を証明する資料（講演旨のの写し、執筆した出版物 項
精
更
科
専
門
・様
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（ 発表者名を記載し、 全
本 に下線を付す） 人
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名
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催
※１ 精 いさだくてし載記をみの績実中の間期定認の師剤薬門専科。 ： 神
※２ 記 添 いさだくてしで順をし写の分部当該の集旨・要録 抄。 ： 載 付
精
更
科
専
門
・様
式
５
神
新
申
名
氏
者
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名
属
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編
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学
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術
（
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科
に
関
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学
術
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文
リ
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神
著
者
名
（ 著者名を記載し、 全
本 に下線を付す） 人
論
学 術
雑
誌
名
文
題
名
巻
・
号
初
〜
終
頁
頁
※１：精 いさだくてし載記をみの績実の中間期定認の師剤薬門専科。 神
※２：
掲 ての 頁 載 べ 添さだくてし付写をしの 論 い 文 。 、すは
※３： 係 該論文に 当
る 学
会 ・学術 投稿規 けいさだくてし付添て。 誌 誌雑 の に２をし写の定※ 続
※４ 掲 ：
載 定 みである 発 （ が 決 済 未 刊 in
press ） 続 論文の場合は、※２、３に の
け て
、 載 定 付いさだくてしを添し写の知。 掲 決 通
※５ たし載記にトス、本リはし写の記上す ：
べ の論文にて 記 添 くいさだでてし順。 載 付
精
更
６
科
専
門
・様
式
１
神
新
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６
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関
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て
（
時
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順
に
記
載
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く
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い
）
※
１ ： 精 神 科 専 門 薬 剤 師 の 認 定 期 間 中 の 実 績 の み を
記 してください。 載
※２： 習会の受講証明や学会の 講
ネ ムカ ード等を ピコ しーた ー A4用 写 な 記 順明をのもるすで証を目項修研に 紙 し ど 載
添 してください。 付
※３ 略 学付は様式５で添ししている場合は省くも会の発表・論文発表証明の添付は、様式４ ：
し て か ま い
ま せん 。
※ ４ 27 年 4 月 1 平成 ：
日
以 降
に 開 催 さ れ た
精 神 科
領
域 の 講 習 会 （ 日 病 薬 の 研 修 会 実 施 機 関 が 実 施 し た 精 神 科
領
薬 病 院
薬 シ 認定薬剤師制度の研修単位 学
ー ル を
受 領 限 加参 どな書証講・受書証の に合場たし るす合は、載記を）る場
写 日 薬単修研の度制師剤定認学薬院病薬に位 し 病
シ 原 貼 （ルー 本）を 付してください。
日 病 薬 病 院 薬 学 認 定 薬 剤 師 制 度 の 研 修 単 位 シ
ー ル が 配
布
さ ーのル が付 無 参加 証・受講・証 ネ カム 単のド位はー 無 れ 研でる位講習修会単、学会等 シ 貼 い ー 効となります。
※５ いさだくてし用使てし写複を式様、本は合場るす足不が紙用。 ：
精
更
６
科
専
門
・様
式
２
神
新
－
申
名
氏
者
請
施
設
名
所
属
者
請
申
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講
単
位
の
受
２
－
６
位
精
位
２
の
そ
（
明
証
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単
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る
す
関
に
科
）
神
（
時
系
列
順
に
記
載
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て
く
だ
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い
）
※
１ ： 精 神 科 専 門 薬 剤 師 の 認 定 期 間 中 の 実 績 の み を 記 載 し て
く さい。 だ
※２ A4用 講習会の受講証明をに ： 紙
コ
ピ したー 写 を記 添 ていさだくでし順。 し 載 付
※ ３ 27 年 4 月 1 平成 ：
日
以 降
に 開 催 さ れ た 精 神 科
領
域 の 講 習
会 （ 日 病 薬 の 研 修 会 実 施 機 関 が 実 施 し た 精 神 科
領
域 の 講 習 会 で 、 申 請 者 が 当 該 講 習 会 で 日 病 薬 病 院 薬 学
認 シ 薬剤師制度の研修単位 定
ー ル を
受 領 限 加参 どな書証講・受書証の に合場たし るす合は、載記を）る場
写 日 薬単修研の度制師剤定認学薬院病薬に位 し 病
シ 原 貼 （ルー 本）を 付してください。
病 薬 病 院 薬 学 認 定 薬 剤 師 制 度 の 研 修 単 位 シ
ー ル が 配
布
さ れ
る 習会、学会等で研修単位 講
シ 貼 い ー 。すまりなと効 ーのル 付が 無 参加 講証・・受証 ネ カム は位のドー単 無
