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症
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H I V
感 染 症
専 門 薬 剤 師 更 新 申 請 書申 月 年 成平日月年日 請
（ りがな） ふ
申 者氏名 請
） （
㊞
生 （ 年齢） 満 歳 （ 日 月 年 日月） 年
性 ○を （いさだくてけ 女・ 男） 別 付
現
〒□
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所 住□
□
□
□
□
勤 先・所属・職名 務
勤 先住所 務
同 Tel・ Fax
メ ルアドレス ー
〒□
－□
□
□
□
□
□
Tel： ( )-( )-( ) ・ Fax： ( )-( )-( ) E-mail @
HIV
感 症専門薬剤師 染
認 認 月 年 ： 日月年定 号 ：第号番日 定
認 薬剤師 定
該 当 す る も の に つ い て 有 効 な 最 新 （ 更 新
） 号を記入してください 番
１ 定 ：第師剤薬認修履修研涯生会師剤薬院病本日号 ．
２ ：第 師剤薬定認会学薬療医本日号 ．
３ 研剤薬定認るよに度制定認修涯生たれさ証認りよに構機証認師 ．
）（ 認証機関名
）（ 認定番号
職 ・学術団体等 能
該 当 す る も の に つ い て 有 効 な 会 員
番 を記入してください 号
１ ３ 会師剤薬性女本日 ： 会師剤薬院病本日： ． ．
２ 会協局薬険保本．日４ ： 会師剤薬本日： ．
１ 日本薬学会： ．
２ 日本医療薬学会： ．
３ 日本臨床薬理学会： ．
４ 日本エイズ学会： ．
学 HIV感 ち 回（う表、発 者 回計中に薬発表症専門剤師の認定期間） 会 染
学 HIV感 、筆 編（うち著頭計者 編 に 薬論文症専門剤師の認定期間中） 術 染
HIV
感 染
症 門薬剤師に関する 専
講 単位 習
HIV感 位単 計合 に中間期定認の師剤薬門専症 染
（日 HIV 感 独 法政行人 立 のあ病院薬剤はいる会会習講る関に症師す 本 染
国 エ 国ン際院病ターセ究研療医 立 発及ータンセび開究・研療治ズ イ
Ｈ で ） ／る得取位単 Ｖ会習講すＡ実が院病点拠クッロブＳＩＤ施 Ｉ 計
※１ HIV感 写いさだくてし付添をし証の定認師剤薬門専症。 染
※２ いさだくてし付添をし写の証認定の師剤薬定認るいてし得取。
HIV
感
症
更
新
・様
式
２
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明
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明
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名
※証 すで長設施は者明証の合場の属長所が者請。申すで長属所は者。 明
※複 を複写し、前任施設ので従事期間について式、本様ての施設にわたっ従は事していた場合にも 数
明書の提出が必要です。 証
HIV
感
症
更
新
・様
式
３
染
HIV
感
の
症
の
活
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録
染
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※１ HIV感 いさだくてや載記にうよいすしかりわが歴、経は録記の動活症。 染
※２ HIV
録 に 記 入 し た
事 ガ目次の写し、執筆したイ紙ドラインの写しなど）や表を要を証明する資料（講演旨のの写し、執筆した出版物 項
記 添 順でしてください。 載 付
HIV
感
症
更
新
・様
式
４
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名
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（
全 発 表 者 名を記載し、
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下 線 を付す）
発
題
表
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学 会 名
年
月
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※１ HIV感 績 症専門薬師の認定期間中の実剤 ： 染
の を記載してください。 み
※２ ：
抄 の該当部 分 ・要録 集 しを写の 記 添 順でしてください。 旨 載 付
※３ ：
用 が紙 不足 合、本は場るす 用使 いさだくてし。 様 式 てし写複を
HIV
感
５
症
更
新
・様
式
染
申
名
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HIV
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術
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著
者
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（
全 著 者 名 を記載し、
本 に 人
下 線 を付す）
論
題
文
名
学 術
雑
誌
名
掲
載
年
巻
・
号
※１：HIV感 績 症専門薬剤の認定期間中の実師 染
の を記載してください。 み
※２：
掲 ての 頁 載 べ 添さだくてし付写をしの 論 い 文 。 、すは
※３： 係 該論文に 当
る 学
会 ・学術 投稿規 けいさだくてし付添て。 誌 誌雑 の に２をし写の定※ 続
※４ 掲 ：
載 定 発 （ 決 済み であるが 未 刊 in
press ） 続 論文の場合は、※２、３に の
け て
、 載 定 掲 決 通知 ていさだくをし付添し写の。
※５
： ス たし載記にす べ 上 、本はし写の記 リ ト 文にて論の 記 添 順でしてください。 載 付
※６
： 紙が 不足 は、合場るす 使用 いさだくてし。 本 様 てし写複を式 用
HIV
感
６
症
更
新
・様
式
染
－
１
申
名
氏
者
請
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所
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６
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習
単
位
単
位
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の
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単
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域
に
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単
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病
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さ
い
。
（
時
系
列
順
に
記
載
し
て
く
だ
さ
い
）
※
１ ：
H I V
感 染 症 専 門 薬 剤 師 の 認 定 期 間
中 実 の
績 み の を記載して く だ さい。
※２： 習会の受講証明や学会の 講
ネ ムカ 修る明証を目項す研どなし写のドー も の を ー 記 添 順でしてください。 載 付
平 27 年 4 月 1 日 成
以 に開 催 降 された HIV
領
域 の習会域講 の 会等（、学会習講 都 病薬等 領 、 会等府県 道 の 学 研 機実修会御関制染感たし施実が施
に いて、 つ
当 該 講 習 会 、 学 会 等 で 日 病 薬 病 院 薬 学 認 定
薬剤師制度の研修単位シールが配布される場合に限る）を記載する場合は、参加証・受講証・ネームカードなどの
写 の し
右 上に
日 病 薬 病 院 薬 学 認 定 薬 剤 師 制 度 の 研 修 単 位
ー ル （
原
本 ） を
貼
付 し て く だ さ い 。
誤
っ
て 以外 単修研の位 認定剤制度学薬院病薬病薬 日
シ 合はした場 の をルー に上 貼 下 受ーをル 領 そ シ 右 付して さい。
日病薬病院薬学認定薬剤師制度の研修単位シールが配布される講習会、学会等で研修単位シールの貼
付が無い参加証・受講証・ネームカードの単位は無効となります。
※３ ５ 学付式様はくしも４式、様は添会明証の表発文・論表発の ：
で 添 付 し て い る 場 合
は 省略 してかまいま せん 。
※４ 用 ：
紙
が 足不 合は、場るす 使用 いさだくてし。 本 様 てし写を式複
HIV
感
６
症
更
新
・様
式
染
－
２
申
名
氏
者
請
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設
名
所
属
者
請
申
６
－
２
の
受
講
単
位
単
位
HIV
感
症
染
領
そ
域
に 関
２
の
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単
習
の
証
明
（
講
る
位
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日
HIV
病
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薬
剤
師
会
の
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る
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※
１ ：
H I V
感 染 症 専 門 薬 剤 師 の 認 定 期 間 中 の 実
績
の
み
を 記 載してください。
※２ 記 添 いさだくてしで順をし写の明証講受の会習講。 ： 載 付
※３ 用 ：
紙
が 足不 合は、場るす 使用 いさだくてし。 本 様 てし写を式複
