※
認
番
号
定
感
制
御
更
新
・様
式
１
染
※
申
受
付
番
号
請
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入
し
な
い
で
く
だ
さ
い
）
（
記
感 染 制 御 専 門 薬 剤 師 更 新 申 請 書
申 請 年 月 日 平成 年 月 日ふりがな
㊞
申 請 者 氏 名
生年月日（満年齢） 昭和 年 月 日 （ 歳）
性 別 □男・□女 塗りつぶして(■)ください
現 住 所
〒 － 都道府県
勤 務 先 名
所属・職名
所 在 地 〒 － 都道府県
Tel ・ Fax Tel Fax
電子メールアドレス
感染制御専門薬剤師 認定番号:第 号 登 録 年 月日: 年 月 日
認 薬剤師 定
認定を受けている認定薬剤 師の認定団体欄を塗りつぶ し(■)、有効な最新（更新） 番号を記入してください
□ 日本病院薬剤師会生涯研修履修認定：
□ 日本医療薬学会認定：
□ 日本臨床薬理学会認定：
□ 日本薬剤師研修センター認定：
□ その他認証機構により認証された生涯研修制度による認定薬剤師（ ： ）
職 ・学術団体等 能
該当するものについて欄を 塗りつぶし(■)、有効な会員 番号を記入してください
□ 日本病院薬剤師会： □ 日本薬剤師会：
□ 日本女性薬剤師会：
□ 日本医療薬学会：
□ 日本薬学会：
□ 日本臨床薬理学会：
□ 日本TDM学会：
ICD制度協議会に加盟している学会・研究会 学会研究会名：
会員番号：
学 会 発 表 専門薬剤師の認定期間中に学会発表計（ 回うち演者 回）□なし
学 術 論 文 専門薬剤師の認定期間中に学術論文計（ 編うち筆頭 編）□なし
感 制御に関する 染
講 単位 習
感 中位単 計合 に間期定認の師剤薬門専御制 染
（ 、日 制いるあ会習講るす関に御感染の会師剤薬院病ちうのは そ 本
） 生講得取位単 計で会習る労関に御制染感の託委省働す 厚
1:
※ 次の各書類をA4用紙にコピーした写しを添付してください。
① 「 感 薬 認 制御専門師の証」、 染 剤 定
て い る 認 定 薬 剤 師 の 認 定 証
」 認認定薬剤師の全ての定す証を添付してくださいる有）師②は感染制御専門薬剤のを認定期間中に認定期間 （
2:2015
感染制御更新・様式２
感
て
明
証
の
と
こ
る
い
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団
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剤
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部
師
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専
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中
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名
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薬
中
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年
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に
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す
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を
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を
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明
し
ま
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会
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し
て
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平
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年
月
日
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職
役
者
明
㊞
証
明
者
氏
名
※証 すで長設施は者明証の合場の属長所が者請。申すで長属所は者。 明
※複 を複写し、前任施設ので従事期間について式、本様ての施設にわたっ従は事していた場合にも 数
感
制
御
更
新
・様
式
３
染
感
制
御
活
動
の
記
録
染
施
け
・役
動
活
的
導
指
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お
に
等
会
・学
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・地
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【
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内
】
施
【
域
】
地
【
会
等
】
学
※１ いさだくてし載記にうよいすやりかわが歴経に列系時。 ：
※
し た 事 項 を 証 明 す る 資 料 （ 講 演 プ
ロ ラム又 グ
は 講 演
要 旨 筆出たし 物版 表の紙や 目 執 イガ ド ど 、し写の 執 写、しの次 筆した ライ ンの写しな ）を
記 順 載
で 簡潔 に添 してください。 付
※３ パ コ 作 ソ ン ： を 用いて
成 し て く だ さ
い 手 不可 ） （ 書 き は
感 制御更新・様式 染
４
申請者氏名
申請者所属施設名
学会発表 □あり
（ 回うち演者 回） □なし 認定期間 平成 年 月 日～平成 年 月日
感
リ
制
御
に
関
す
る
学
会
発
表
染
ス
ト
番
号 （本人に発 表 者 名下線を付す） 発 題 表 演
名 学 会 名 発 年月日 表
開
催 地
□続きあり
※１：発表者は発表者全員を記載し、申請者本人に下線を付してください。
※２：発表者全員の内、更新申請に使用できるのは１名のみです。１名の方が更新申請に使用した場合、他の共 同発表者が更新申請に使用することはできませんのでご注意ください。
※２：感染制御専門薬剤師の認定期間中の実績のみを記載してください。
※３：抄録、要旨集等で発表年月日がわかる部分と発表要旨（発表内容の主旨がわかるもの）を枠で囲ったもの をA4用紙にコピーしてください（原本をお送りいただいても、添付資料の返却はいたしません）。
※４：複数の発表がある場合は発表年月日の順に番号を付し、抄録等にも同じ番号を付して、様式 4の後ろに番号
順に添付してください。
感
制
御
更
新
・様
式
染
５
申請者氏名
申請者所属施設名
学術論文 □（ 編 うち筆頭 編）あり □なし
認定期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日
感
リ
制
御
に
関
す
る
学
術
論
文
染
ス
ト
番
号 （本人に著 者 名下線を付す） 論 題 文
名 学 術 雑誌 名
巻
・ 号
初 ～ 頁
終 頁
発
行 年 ※2 月
1
□続きあり
※１：著者は著者全員を記載し、申請者本人に下線を付してください。
※２：著者全員の内、更新申請に使用できるのは１名のみです。１名の方が更新申請に使用した場合、他の共同 著者が更新申請に使用することはできませんのでご注意ください。
※２：感染制御専門薬剤師の認定期間中の実績のみを記載してください。
※３：当該論文は、すべての頁をA4用紙にコピーして添付してください。
※４：当該論文に係る学会誌、学術誌の投稿規定をA4用紙にコピーして※3に続けて添付してください。 ただし、日病薬誌については、投稿規程の添付は必要ありません。
※５：掲載決定済みであるが未発刊（in press）の論文の場合は、掲載決定通知をA4用紙にコピーして、
3 4
※ ※ に続けて添付してください。
※６：複数の論文がある場合は掲載年月の順に番号を付し、論文等にも同じ番号を付してください。
感
制
御
更
新
・様
式
染
６
－
１
申請者氏名
申請者所属施設名
6-1の講習会単位 □あり（合計 単位） □なし
認定期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日
感
単
の
そ
（
明
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の
位
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に
御
制
１）
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感
染
制
御
に
関
す
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「
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染
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の
感
制
「
御
に
関
す
る
講
習
」
厚
は
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御
薬
剤
師
会
の
感
染
制
に
関
す
る
講
習
会
」
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い
本
以
の
実
を
外
績
記
載
し
て
く
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い
。
番
号 受 研 年月日項 講 修
目 （講習 主 団 単 数 会 催 体 位 ・ 名 ・発表・論会等）学文
1
平
成
年
□ 続
き あ り
※
１ 目 受講した講習会等の研修項 ：
を 受 講 年 月
日 順 並べ 付、しを号、番 加証・ もに等 に 参 ラムロプグ 同じ くいさだをてし付号番。
※ ２ 参 ：
加
履 参 及 ムラグロプ 催 修 証 てしと明 等加証 び 等開（ 日時がわかるもの）の写しを A4
用 紙 に コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い （
原
本 を お
送
り い た だ い て も 、 添 付
資 料
の
返 却
ま
せ ん
） 。 た だ し 、 都 道 府 県 病 院 薬 剤 師 会
主 催
・
共 催
の 講 習 会
及
び 更 新
条 件
に め 定
ら
れ 主催 術学るす 集 ムラグロプ んせ 。 て い が会る学会等究・研・職体団能 てはに会つい、 の添は必要ありま付
平成27 年4 月1 日以降に開催された感染制御領域の講習会（日病薬病院薬学認定薬剤師制度の研修会
実施機関が実施し、かつ、日病薬病院薬学認定薬剤師制度の研修単位シールが配布される講習会）には、受 講証などの写しに日病薬病院薬学認定薬剤師制度の研修単位シール（原本）を貼付して下さい。他の研修単 位シールを受領した場合は、当該シールと理由を記載した説明文書（書式自由）を添付して下さい。
※３ 条件 記表２の別 規 新更 ： で 単 位数により
定 さ れ て い る 学
術 集 すで要。 間の時は記入の等会欄 不
※４
感
制
御
更
新
・様
式
染
６
－
２
申請者氏名
申請者所属施設名
6-2の講習会単位 □あり（合計 単位） □なし
認 平 ～ 月 年 成平 日月 年 間期日 定 成
感
位
２
の
そ
（
明
証
の
単
習
講
る
す
関
に
御
制
）
染
関
す
る
講
習
会
」
の
実
績
を
記
載
し
て
く
だ
さ
い
。
な
主
催
・
、「
都
道
府
県
病
院
薬
剤
師
会
お
共
催
習
の
そ
（
の
」
等
会
は
講
す
関
に
御
制
染
感
る
さ
い
。
１
）
記
載
し
て
に
下
番
号 受 講 主 団 単 会日月年数 講 習 催 体 位 名
1
平
年
成
/
□
続
き あ り
※１ 受講した講習会を受講年月日 ：
順 並べ 付、しを号、番 加証・ もに等 に 参 ラムロプグ 同じ くいさだをてし付号番。
※ ２ 参 ：
加
履 参 及 ムラグロプ 催 修 証 てしと明 等加証 び 等開（ 日時がわかるもの）の写しを A4
紙 に コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い （
原
本 を お
送
り い た だ い て も 、 添 付
資 料
の
返 却
は い た
し せ ）。た ま ん だ し 習する講い会につにて関の御制染感会師剤薬院病本、日は
プ ロ グ ラ
ム せん 。 の添付は必要ありま
平成27 年4 月1 日以降に開催された感染制御領域の講習会（日病薬病院薬学認定薬剤師制度の研修会
実施機関が実施し、かつ、日病薬病院薬学認定薬剤師制度の研修単位シールが配布される講習会）には、受 講証などの写しに日病薬病院薬学認定薬剤師制度の研修単位シール（原本）を貼付して下さい。他の研修単 位シールを受領した場合は、当該シールと理由を記載した説明文書（書式自由）を添付して下さい。
※３ パ コンを 作 ： ソ 用 い て
成 し
感染制御更新・様式
７
更新申請者氏名
更新申請者所属施設
名
振
替
払込
請
求
書
兼
受
領
証の写し
貼
付欄
※
