※
認 番号 定
妊
・
授
乳
婦
専
門
更
新
・
様
式
１
婦
※
申 受付番号 請
※は 入しないでください） （ 記
妊
・
授
乳
婦
専
門
薬
剤
師
更
新
申
請
書
婦
申 成 月 年 平日 月 年 請日
（ り が な） ふ
申 請 者 氏 名
） （
㊞
生 年 月 日
（ 年齢） 満
日歳 （ 月 年 ）
性 ・ 女 ○を いさだくてけ（ 別 ） 男 付
現 〒□ －□ 住 所□□□ □ □
勤 務 先 名
所属・職名
勤 務 先 住 所
同 Tel・ Fax
メ ルアドレス ー
〒□ －□ □□□ □ □
Tel： ( )-( )-( ) ・ Fax： ( )-( )-( ) E-mail @
妊
婦 授乳婦専門薬剤師 ・
認 認 月 年 ：日月年定 号 第：号番日 定
認 薬剤師 定
該 当 す る も の に つ い て 有 効 な 最 新 （ 更 新
） 号を記入してください 番
１ 薬 第：師剤定号師日本病院薬剤会認生涯研修履修 ．
２ 第： 号会日本医療薬学認 定薬剤師 ．
３ 研剤薬定認るよに度制定認修涯生たれさ証認りよに構機証認師 ．
認 （名関機） 証
認 （ 号番） 定
４ 第： 号学日本臨床薬理会 認定薬剤師 ．
職 １ 本会師剤薬院病：日等体団術学・ 能 ．
該 当 す る も の に つ い て 有 効 な 会
員 号を記入してください 番
１ 学会 日本薬 ． ：
２ 薬 会 ３ 学会 理薬床臨本日 療医本日 ． 学 ： ． ：
１ 日 産科婦人科学会： ． 本
２ 日 ３ 日 会学常異天先 ：会学科児小： ． 本 ． 本
学 妊 ・授乳婦 発表 会 婦
専 回回 者表発、ちう（ 計 に中間期定認師剤薬） 門
学 妊 ・授乳婦 論文 術 婦
専 編編 者著頭筆、ちう（ 計 に中間期定認師剤薬） 門
妊 に ・授乳婦する 婦 関
講 単位 習
妊 薬 中位単 計合 に期間定認師門専婦乳授・ 婦 剤
（ 、 ち う
娠 と 薬 情 報 セ ン タ ー （ 国 が 国
立 が置したもの）実に施する講習会設ーで立究開発法人国成タ育医療研究セン 研
計 ） 単位取得
1:
※ 次の各書類をA4用紙にコピーした写しを添付してください。
①「妊 ② 妊 （剤師の認定証」は②・授乳婦専門薬剤薬定認る・授乳婦専門薬剤師」、取得してい師 婦 「 婦
の を全ての認定証添師付してくださいの剤）定定期間中に認期薬間を有する認定 認
2:2014
※ 年 3 月 31 日 妊 婦剤薬門専師乳授・に降 以 婦
の
妊
・
授
乳
婦
専
門
更
新
・
様
式
２
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い
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業
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専
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に
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・
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団
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会
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門
師
剤
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婦
乳
授
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婦
門
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名
氏
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門
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間
期
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師
剤
薬
専
婦
乳
授
・
婦
妊
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平成 年 月 日から、 □平成 年 月 日まで
□
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施
専
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お
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と
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い
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務
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門
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婦
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授
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婦
妊
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婦
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学
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年
月
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証
職
役
者
明
㊞
証
明
者
氏
名
※1: 証 すで長設施は者明証の合場の長属所が者請申。すで長属所は者。 明
※2: 複 を複写し、前任施設での従事期間について式本様、の施設にわたって従事していた場合にはも 数
妊
・
授
乳
婦
専
門
更
新
・
様
式
３
婦
妊
活
・
授
乳
婦
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関
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録
婦
動
施
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内
動
活
る
け
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会
学
・
域
地
・
内
容
設
※１ わかりやすいように記載してくださいが経歴、妊婦・授乳婦に関する活動の記録は。
授 乳 婦 に 関 す る 活 動 の 記 録 に 記 入 し た 事 項 を 証 明 す る 資
料 筆紙表の物版出たし執、し写の旨要演講や （
目 ガイ ド ど 写、執筆したの次し ライ ンの写しな ）を
記 順 載
で 添 してください。 付
妊
・
授
乳
婦
専
門
更
新
・
様
式
４
婦
申 者氏名 請
名設施属所者請申
発 回 回 ち 者演、う（ 数回 表 ）
妊
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・
授
乳
婦
婦
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に
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学
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会
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に
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（
全 表者名を記載し、 発
本
人 下 を付す に 線 ）
発
題
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名
学
年
会
名
月
開
※１ 妊 績 薬認実の中間期定師・剤門専婦乳授 ： 婦 の
み を 記 載 し て く だ さ い 。
※２ ：
抄 の該当部 分 で ・要録 集 しを写の 記 順 添 してください。 旨 載 付
※３ 不足 場本、は合るす 使 が紙 用 ： 様 式 を複写して
用 し て く だ さ い 。
妊
・
授
乳
婦
専
門
更
新
・
様
式
婦
５
申 者氏名 請
名設施属所者請申
学 編 編 、 者著頭筆うち（ 数文論 術 ）
妊
領
・
授
乳
婦
婦
域
に
お
け
る
学
ス
術
論
文
リ
ト
（
時
に
記
載
し
系
て
列
順
く
だ
さ
い
）
著
者
名
（ 著者名を記載し、 全
本
論
題
文
名
名
載
年
学
雑
誌
掲
術
巻
・
号
人 下 を付す 頁 終頁 に 線 ） ～
※１：妊 の中間期定認の師剤薬門専婦乳授・実 婦
績 のみを記載してください。
※２：
掲 ての 頁 載 べ 添さだくてし付写をしの 論 い 文 。 す、は
※３： 係 該論文に 当
る 学
会 ・学術 投規稿 ※ ださけいくてし付添て。 誌 誌雑 の し写の定を に２ 続
※ ４ ：
掲
載 定 みである 発 （ が 決 済 未 刊 in
press ） 論文の場合は、 の
※ けて、 載 定 ２、３に 続 掲 決 知通 の写しを添付してください。
※５
： ス すたし載記に べ で 上 、はし写の記本 リ ト 文に論のて 記 順 添 してください。 載 付
※６
： 不足 合、は場るす 使 用 本 が紙 様 して式写複を 用してください。
妊
６
・
授
乳
婦
専
門
更
新
・
様
式
婦
－
１
申
名
氏
者
請
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設
名
所
属
者
請
申
６
－
１
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単
位
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の
位
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講
授
す
関
に
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婦
の
１
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妊
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う
の
位
単
習
る
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婦
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・
、
婦
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剤
師
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の
妊
婦
・
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乳
婦
に
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講
習
会
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は
妊
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と
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に
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国
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国
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・ ・
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目 （講習 主 団 単 数 会 催 体 位 ・ 名 ・発表・会文等）学論
1
平
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/
□ 続
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※１ 目 受講した講習会等の研修項 ：
を 順 並べ 受 に 、 しいさだくて。付を号日月年 講 番
※２ ネ 受講の証明は、学会の ：
ー ムカ ード等を A4 用 写 を に、等会習講るす明証しコ付たしーピと 紙 し 添
同
じ 番 号 を 付して
く だ
さ ５ 。は式様はくしも４式様、明学の表発文論・表発会証 い
で 添 付 し て い る 場 合
は 省略 してかまいま せん 。
平 27 年 4 月 1 成
日 降に開 以
催 領 れた妊婦さ 習等会学、会（講域の 都 薬病等 府県 ・ 道 の 授 研 乳婦 がし施実会関機施実修た
妊 領 ・授乳婦 婦
域 の 講習会 、 に 会等いて、 学 つ
学 認 定 薬 剤 師
制度の研修単位シールが配布される場合に限る）を記載する場合は、参加証・受講証・ネームカードなどの
写 の し
右 上に
日 病 薬 病 院 薬 学 認 定 薬 剤 師 制 度 の 研 修 単 位 シ ー ル （ 原 本 ） を 貼 付 し て く だ さ い 。 誤 っ て
日 外 薬病院薬学認定薬剤制度以 病
の 研 修 単
位 ールを受 領 そ シ 右 付てし いさ。 シ 場しは合た の ールを 上に 貼 下
が無い参加証・受講証・ネームカードの単位は無効となります。
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６
・
授
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申
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２
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1
平
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※１ 目 受講した講習会等の研修項 ：
を 順 並べ 受 に 、 しいさだくて。付を号日月年 講 番
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平 27 年 4 月 1 日 降に開 成 以
催 領 れた妊婦さ 講域の 習 学、会 ・ 会 授 乳婦
等 都 病等薬 妊 領 県婦乳授・府 （ 道 の 婦 研 た実し施が関機実会修施
域 の 講習会 、 に 会等いて、 学 つ
院 薬 学 認 定 薬 剤 師
制度の研修単位シールが配布される場合に限る）を記載する場合は、参加証・受講証・ネームカードなどの
写 の し
右 上に
日 外 薬病院薬学認定薬剤制度以 病 の
研 修 単
位 ールを受 領 そ シ 右 付てし いさ。 シ 場しは合た の ールを 上に 貼 下
日病薬病院薬学認定薬剤師制度の研修単位シールが配布される講習会、学会等で研修単位シールの貼付
が無い参加証・受講証・ネームカードの単位は無効となります。
※３ パ コンを 作 ： ソ 用 い て
成 し 、
