様 式 集
葛飾区体育施設
指定管理者 指定申請書類
（様式１）
公 募 説 明 会 参 加 申 込 書
葛飾区体育施設指定管理者の公募説明会への参加を以下のとおり申し込みます。なお、公募要項「11公募 に関する事項」の（2）公募の手続き②公募説明会の開催に記載されている参加要件を満たしていることを誓 います。
※午前の現場説明会に参加希望の方は、公募説明会にも参加してください。
フ リ ガ ナ
団体名
所在地
〒
代表者 フ リ ガ ナ 氏名
参加者 フ リ ガ ナ 氏名 （担当者）
参加者 フ リ ガ ナ 氏名
担当部署 連絡担当
フ リ ガ ナ 氏名
電話番号
(市外局番含む)
ＦＡＸ
(市外局番含む)
Ｅ－Ｍａｉｌ
（様式２）
現 場 説 明 会 参 加 申 込 書
葛飾区体育施設指定管理者の現場説明会への参加を以下のとおり申し込みます。なお、公募要項「11公募 に関する事項」の（2）公募の手続き②公募説明会の開催に記載されている参加要件を満たしていることを誓い ます。
※５月８日午前の現場説明会に参加希望の方は、同日午前の公募説明会にも参加してください。
フ リ ガ ナ 団体名
所在地
〒
代表者 フ リ ガ ナ 氏名
５月８日 午後
参加の有無
参加者 フ リ ガ ナ
氏名（担当者）
参加者 フ リ ガ ナ
氏名
５月９日 午前
参加の有無
参加者 フ リ ガ ナ
氏名（担当者）
参加者 フ リ ガ ナ
氏名
５月９日 午後
参加の有無
参加者 フ リ ガ ナ
氏名（担当者）
参加者 フ リ ガ ナ
氏名
担当部署 連絡担当
フ リ ガ ナ 氏名
電話番号
(市外局番含む)
ＦＡＸ
(市外局番含む)
Ｅ－Ｍａｉｌ
（様式３）
第 １ 次 審 査 に 係 る 質 問 書
平成 年 月 日
団 体 名
所 在 地
担当者氏名
所属・職名
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
Ｅ－Ｍａｉｌ
葛飾区体育施設指定管理者公募要項等について、以下のとおり質問事項を提出いたします。
質問内容
項目 （資料名・ページ・項目）
内容
項目 （資料名・ページ・項目）
（様式４）
葛飾区体育施設指定管理者指定申請書
平成 年 月 日
葛飾区教育委員会 殿
申 請 者
所 在 地
商号又は名称
代表者氏名 ㊞
担当者 氏名
連絡先 電話：
ファクシミリ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
葛飾区体育施設条例第３条の２の規定に基づき、葛飾区体育施設の指定管理者の指定を受けたいので申 請します。
■添付書類
・ 定款、寄付行為、規則その他これらに類する書類
・ 施設を管理するに当たって必要な免許の取得を証する書類（ただし、外部委託する場合又は 取得予定の場合はその旨を記載した書類）
・ 印鑑証明書（申請日において発行の日から３か月以内のもの） ・ 申請書提出日の属する事業年度の収支予算書及び事業計画書
・ 人員表【直前決算期の常勤役員数、従業員数、非常用従業員数（パートタイマー、アルバイト、派遣社 員）】なお、非常用従業員数は８時間で１人として換算してください。
・ 公募期間内の日付で取得した労働保険料の納入証明書（労働局または労働基準監督署による納 入証明書。領収書のコピーは不可）
複数事業所を運営している法人の場合は、東京労働局管内の労働保険料について、添付してく ださい。東京労働局管内に事業所がない場合は、法人本部が属する労働局管内の労働保険料納 入証明書を添付してください。
・ 社会保険料納入確認書（日本年金機構による確認）
※ 法人にあっては
・ 当該法人の登記事項証明書
・ 直近３か年の①法人税納税証明書及び消費税納税証明書（平成２７年～２９年度） ②財務諸表（貸借対照表・損益計算書、その他）
連結の財務諸表を作成している場合は、連結貸借対照表・損益計算書も含む （経営実績が３か年に満たない団体にあっては、管理に係る業務を安定して行う経営能力を明
らかにする書類）
※ その他の団体にあっては
・ 法人の登記簿の記録事項に相当する事項を明らかにする書類
・ 過去３か年の収支決算書（経営実績が３か年に満たない団体にあっては、管理に係る業務を
安定して行う経営能力を明らかにする書類）
※ グループ応募団体にあっては
（様式５－１）
グ
ルー
プ構
成員等
一覧
１．代表企業 所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名 ㊞
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話 ファクシミリ
E－mail
２．構成員 所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名 ㊞
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話 ファクシミリ
E－mail
３．構成員 所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名 ㊞
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話 ファクシミリ
E－mail
（様式５－２）
委
任
状
葛飾区教育委員会 殿
構成員
所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名
構成員
所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名
構成員
所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名
構成員
所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名
構成員
所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名
（備考） グループの構成団体の数が５者を上回る場合は、本様式を複写して使用してください。
私は、下記の受任者をグループの代表団体とし、葛飾区体育施設指定管理者の応募手続きに関して次の事 項を委任します。
受任者
所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名
委任事項
１ 指定管理者の指定の申請に関する件 ４ 協定締結に関する件 ２ 提案書の提出に関する件 ５ 経費の請求受領に関する件 ３ 応募の辞退に関する件 ６ 契約に関する件
印
印
（様式５－３）
共同 事 業 体協定 書
（目的）
第１条当共同事業体は、葛飾区体育施設（以下「当該施設」という。）の管理運営業務（以下「当該業務」という。）を共
同連帯して営むことを目的とする。 （名称）
第２条当共同事業体は、○○共同事業体（以下「事業体」という。）と称する。 （事務所の所在地）
第３条当事業体は、事務所を○○県○○市○○町・・・に置く。 （成立の時期及び解散の時期）
第４条当事業体は、平成○○年○○月○○日に成立し、当該業務の協定期間の満了後３箇月を経過するまで の間は、解散することができない。
２当該施設の指定管理者となることができなかったときは、当事業体は、前項の規定にかかわらず、当該業
務に係る協定が締結された日に解散するものとする。 （構成員の所在地及び名称）
第５条当事業体の構成員は、次のとおりとする。
所在地 団体名 代表者
所在地 団体名 代表者
所在地 団体名 代表者
（代表者の名称）
第６条当事業体は、○○○○（団体名）を代表者とする。 （代表者の権限）
第７条当事業体の代表者は、当該業務の履行に関し、当事業体を代表してその権限を行うことを名義上明ら かにした上で、当該業務に係る指定管理者の指定の申請並びに申請書の提出、応募の辞退、指定管理者制
度に係る管理運営に関する協定の締結、指定管理料の請求、受領及び契約に関する権限を有するものとす る。
（構成員の責任等）
関し、共同連帯して責任を負うものとする。
２当該業務の履行に係る各構成員の業務分担及び出資金並びに出資割合については、別表のとおりとする。 ３前項に基づく別表は、葛飾区及び構成員全員の承認がなければ、協定締結後に変更することはできない。 （権利義務の譲渡の制限）
第９条 本協定書に基づく権利義務は他に譲渡することはできない。 （業務途中における構成員の脱退に対する措置）
第１０条 構成員は、葛飾区及び構成員全員の承認がなければ、当事業体が当該施設を管理運営する期間が満
了する日までは脱退することができない。
２ 構成員のうち業務途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、葛飾区の承認がある 場合に限り残存構成員が共同連帯して当該業務を履行する。
（構成員の除名）
第１１条当事業体は、構成員のうちいずれかにおいて、当該業務履行中に重要な義務の不履行その他の除名 し得る正当な事由が生じた場合には、他の構成員全員及び葛飾区の承認により当該構成員を除名すること
ができるものとする。
２前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。
３第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項を準用するものとする。 （業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置）
第１２条 構成員のうちいずれかが当該業務履行途中において破産又は解散した場合は、第１０条第２項を準 用するものとする。
（構成員の加入）
第１３条第１０条から第１２条の規定による構成員の脱退、除名及び破産又は解散により残存構成員のみで は適正な業務の履行の確保が困難なときは、第１０条第２項の規定にかかわらず残存構成員全員及び葛飾 区の承認を得て、新たな構成員を当事業体に加入させることができる。
（解散後の瑕疵に対する構成員の責任）
第１４条当事業体が解散した後においても、当該業務につき瑕疵があったときは、各構成員は共同連帯して その責に任ずるものとする。
（協定書に定めのない事項）
上記のとおり○○共同事業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書○通を作成し、各通に
構成員が記名押印して各自所持するとともに、１通を葛飾区に提出するものとする。
平成○○年○○月○○日
所在地 団体名
代表者 ㊞
所在地 団体名
代表者 ㊞
所在地 団体名
（様式６）
誓
約
書
平成 年 月 日 葛飾区教育委員会 殿
所 在 地
商号又は名称
代表者氏名 ㊞
葛飾区体育施設指定管理者指定申請に際し、下記を誓約します。
記
１ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規程に該当しないこと。
２ 最近３年間の法人税、消費税及び地方消費税を滞納していないこと。
３ 葛飾区の一般競争入札の参加停止又は指名競争入札の指名停止等の措置を受けていないこと。
４ 業務を円滑に遂行するための安定かつ健全な財政能力を有していること。
５ 本指定管理者の選定を行う選定委員の属する法人等ではないこと。
６ 「暴力団による不当な行為の防止等に関する法律」第２条に掲げる暴力団又は暴力団員及びそれ らの利益となる活動を行う団体ではないこと。
７ ２年以内に労働基準監督署から是正勧告書の交付を受けていない、又は受けている場合には当該是正勧 告書に関する是正報告書を労働基準監督署に提出済みであること。
８ 本件提案に関して、選定委員、本件業務に従事する葛飾区職員及び本件関係者に直接又は第三者の代 理を通して接触をしないこと。
９ 単独で応募した法人等は他のグループ応募の構成員となっていないことを宣誓します。また、複数のグル ープにおいて同時に構成員となっていないこと。
10 重複の提案をしていないこと。
11 応募書類に虚偽の記載がないこと。
受理印を押印した是正報告書の控えを提出すること。
なお、当該宣誓に違反があった場合には、それまで事業者が費やした費用を賠償することなしに、選定手続 きを継続する事業者の資格を区が一方的に剥奪する権利を有することに合意します。
団 体 の
概
要（会社
情報
）
団体名
所在地
〒
電話番号
代表者氏名 ＦＡＸ
設立年月日 年 月 従業員数
経営方針
沿革
主な 業務内容
親会社・グル ープ会社・出 資者に関する
状況
過去５年間の
組織の所有
権の変更履 歴
過去５年間の
主な業績
組織図等
応募に関する担当連絡先
ふりがな
氏名 部署・職名
電話番号 ＦＡＸ
Ｅ－Ｍａｉｌ
（注）
・ グループ応募の場合は、本様式を複写し、代表団体及び構成団体それぞれ全てについて記載してくださ い。
（様式７－２）
団 体 の
概
要（
財務情報
）
団体名
提出する
財務諸表
経常損益や、
財務指標（流 動比率、自己
資本比率、固
定長期適合比 率等）に影響
を及ぼした特 別の理由
右欄①又は② の重要な経営 状況の変更等 の内容
①提出した財務諸表の最終決算日後現在までに生じた経営状況の重要な変更内容
②今後１年以内の財務内容等に影響を与える可能性のある重要な経営変更予定内容
財務情報に関する担当連絡先
ふりがな
氏名 部署・職名
電話番号 ＦＡＸ
Ｅ－Ｍａｉｌ
（注）
・ グループ応募の場合は、本様式を複写し、代表団体及び構成団体それぞれすべてが提出してください。 ・ 記入欄が不足している場合は、枠を拡大するか、別紙に記入してください。
・ 該当するものがない場合は「該当なし」と記載してください。
過去の重大な事故及び不祥事について
１ 平成27年４月１日から平成30年３月31日までの３年間における重大な事故及び不祥事（※）の発
生状況について、該当する□（１つ）にレ印を記入してください。
□ 重大な事故や不祥事は発生していない
□ 重大な事故又は不祥事が発生したが、適切に対応し、再発防止策をとった
□ 重大な事故又は不祥事が発生したが、対応や再発防止策が不十分である
※重大な事故及び不祥事とは、次のものをいいます。 ① 事業者の過失において発生した死亡事故
② 個人情報漏えい
③ 役員及び従業員による着服・横領
２ 重大な事故又は不祥事が発生した場合、具体的な内容、発生後の対応、再発防止策等を記載 してください。（要点を簡潔に記載してください。）
事故又は不祥事の具体的内容 発生後の対応及び再発防止策
【添付書類】
○事故及び不祥事の詳細が分かる資料
実績
・
経
験
過去
５年間の
スポ
ー
ツ
施設
運営実績
（直
営
・
運営
委託・指定管理者の指定）
事業名 （運営形態
含む）
所在地 電話番号
契約期間 及び
契約額
事業段階
(１年目・終 了等）
施設内容 業務内容
年間売上高
年間入場者数
（注）
・ 不足する場合は、複写してください
・ グループ応募による場合で、過去に同グループで事業を実施したことがあればその場合の業務分担 の詳細を添付してください。
・ グループ応募による場合は全ての構成員について提出してください。 ・ 運営形態とは直営、運営委託、指定管理者の指定などのことです。
実績
・
経
験
過去
５年間の
スポ
ー
ツ
教
室
等の
実績
事業名 施設の所在地
電話番号 運営形態
教室の内容、実施回数、定員、特徴、料金
など
年間売上高
年間入場者数
（注）
・ 不足する場合は、複写してください
・ グループ応募による場合で、過去に同グループで事業を実施したことがあればその場合の業務分担 の詳細を添付してください。
・ グループ応募による場合は全ての構成員について提出してください。 ・ 運営形態とは直営、運営委託、指定管理者の指定などのことです。
・ 教室の内容、実施回数、定員、特徴、料金などについてはパンフレットなどでもかまいません。
過去
５年間の指定管理者
制
度又は
Ｐ
Ｆ
Ｉ
による施設
維
持
・管理業
務実績
について
事業名 （運営形態
含む）
所在地 電話番号
契約期間 及び
契約額
事業段階
(１年目・終 了等）
施設内容 業務内容
年間売上高
年間入場者数
（注）
・ 不足する場合は、複写してください
・ グループ応募による場合で、過去に同グループで事業を実施したことがあればその場合の業務分担 の詳細を添付してください。
（様式８－５）
実績
・
経
験
実績
により
ど
のよ
う
な
ノウハウ
を体育施設に
導
入できるか記載してください
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
（様式９－１）
業
務遂
行
能力
現時
点
で管理
運営
の
中
心
となる
可能性
の
高
い
ス
タ
ッ
フの
履歴
と役
割
について記載してくだ
さい。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
業
務遂
行
能力
運営
段階
で
メン
バーもしくは担当者の役
割
と
責任
に関して問
題
となりそ
う
な
点
は
あ
るか。
あ
るなら
ば
、それを
ど
のよ
う
な方
法
で
調整
することを
検討
しているか記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
業
務遂
行
能力
複
数の
点
在した施設を管理する事業に関連する
重
要な管理
上
の問
題
点
となりそ
う
な
点
は
あ
るか、
あ
るなら
ば
、それを
ど
のよ
う
な方
法
で
調整
することを
検討
しているか記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
業
務遂
行
能力
現在
ど
のよ
う
な
研修
を行っているかまた
今
後
ど
のよ
う
な
研修
を計画しているか記載してくだ
さい。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
業
務遂
行
能力
業
務
水
準を
維
持
する
仕
組
みとして
ど
のよ
う
な
仕
組
みをこの事業に
適
用すること
が
できるか。そ
の
仕
組
みの
メ
リ
ッ
ト及び
デメ
リ
ッ
トは。また、
実際
に
適
用した事例
があ
る場合は、その
紹介
をし
てください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
業
務遂
行方
針
スポ
ー
ツ
基
本法制
定等の現
状
を
踏
ま
え
、葛飾区
スポ
ー
ツ推進
計画の
推進
・
実
現に
向
け、
ど
の
よ
う
な
考え
方・方
針
を有するか。
また、
今
後５年間の事業計画を記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、３枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき３枚以内とします。（グループ応募の場合も３枚以内となります。）
業
務遂
行方
針
利
用者の平等な
利
用を
ど
のよ
う
に
確
保するか、記載してください。
（
フォントサイズは10.5を最小とし、３枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき３枚以内とします。（グループ応募の場合も３枚以内となります。）
（様式１０－３）
個
人
情報
の保
護
について
ど
のよ
う
なコ
ンセ
プ
トを有しているか記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１０－４）
情報
公開のコ
ンセ
プ
トを記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１０－５）
危
機
管理のコ
ンセ
プ
トを記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
平成 年 月 日 葛飾区教育委員会 殿
申請者
所 在 地
商号又は名称
代表者氏名 ㊞
担当者 氏名
連絡先 電話：
ファクシミリ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
葛飾区体育施設の指定管理者の申請を辞退します。
