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様式３
年 月 日
申請者名（事業所名） 申請者名
のため、被保険者情報の提供を申請しま す。
なお、取得した情報は、この目的以外には使用しません。
１ 提供を受けたい情報 被保険者番号
被保険者氏名
審査判定日 平成 年 月 日
提供を受けよう とする情報項目
１ 認定情報（事務局用） ２ 認定調査票（特記事項） ３ 主治医意見書
２ 被保険者の同意
上記情報を 事業所(申請者)に提供するこ とに同意します。
平成 年 月 日
同意者(被保険者) 住所
氏名 印 代筆者
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北海道の来遊量について先ほどご説明がありましたが、今年も 2000 万尾を下回る見 込みとなっています。平成 16 年、2004
「30 ㎡以上 40 ㎡未満」又は「280 ㎡ 超」の申請住戸がある場合.
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変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
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（２） 令和元年９月 10 日厚生労働省告示により、相談支援従事者現任研修の受講要件として、 受講 開始日前５年間に２年以上の相談支援
・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
更新 新許 許可 可申 申請 請書 書及 及び び 優 優良 良認 認定 定申 申請 請書 書提 提出
