様式第１号
岡 山 長 行
住 所。所在地) 氏 名
連 絡 先
記 施設について 赤 ゃ 駅 登録施設として申し込 店舗 施設等 名称
〒 店舗 施設等 所在地
岡山
授乳 場 提供 サ ビ 提供内容 お つ交換 場 提供
利用可能時間 ： ：
定休日
備 考
太枠内 記入く い 印 必 記入してく い
大。Ａ４サイ )： 枚 小。 サイ )： 枚 以 岡山 記入欄
確 認 日 確 認 者 登録番号 第 号
チ ェ ッ ク シ ト
別添 とお
※該当 項目に○印 記入してく い
2
施 設等 連 絡 先 施 設等
担 当 者
設 置場 所
赤 ち ゃ ん の 駅 登 録 申 請 書
施設利用 注意事項 ＰＲし い内容
～
1
テ ッ カ 配 枚 数
成 月 日
。名称及び代表者名) 申
請 者
担 当 者 意 見
成 月 日
