の 住民組織活動補助金・住民組織届出書 三原市ホームページ

別 記 様 式 第 条 第 ８ 条 関 係

年 日

三 原 市 長 様

届 出 者 住 民 組 織 名

代 表 者 住 所 代 表 者 氏 名 代 表 者 連 絡 先

○

電 話( ) F A X

住 民 組 織 届 出 書

三 原 市 住 民 組 織 協 力 費 交 付 要 綱 第 条 次 届 け 出 す 。

前 年 回 覧 依 頼 き し す べ 回 覧 済 あ を 届 け

出 す 。

加 入 世 帯 数

５ 日 現 在 ^{世 帯} 組^{(班)数 組(班) (回 覧 枚)} 周 知 ・伝 達用 放送施 設 無

※三原 地域 記 入く い

・ 無

口 振 替 依 頼 書

住 民 組 織 協 力 費 支 払 い 当 次 口 振 込 く い 。

振 込 先

フリガナ

口 名義人

□ 金 融 機 関

金融 機関 名

銀 行 農 協 信 用 金 庫 信 用 組 合

支店名 ^{支 店}

出 張 所

預金

種別 ^{普通 当 口 番号}

□ う

銀行 ^{記号 番号}

注 ・ 払 込 先 口 住 民 組 織 口 を 記 入 し く い 。

・ 振 込 先 金 融 機 関 う 銀 行 一 を 選 択 し ☑ を 入

く い 。

町 内 会・ 組 自 治 会・ 分会 自 治 区