資料６
成
20
度地域支援
護予防
事業計画
武蔵 市 健康福祉部 健 康 課
高齢者支援課
目 的
護予防事業を 滑 実施 関係各課や地域包括支援セン 在宅 護支援セン 関
連機関と 連携を強 も て要 護状態と そ 高い虚弱 状態 あ と認 65
歳以上 者 以 特定高齢者 という を始 と 一般高齢者 生活機能を高 いつ も
い い と住 慣 地域 安心 て生活 続 ことを目的と
特定高齢者 把握・決定
医療制度改革 伴う変更点
国民皆保険を堅持 将来 わ こ を持続可能 も と ていく 府・ 党
医療改革協議会 医療制度改革大綱 成17 12 日 基 安心・信
頼 医療 確保と予防 視 医療費適 化 総合的 推進 超高齢社会を展望
新 医療保険制度体系 実現 という基本的 考え方 もと 逐次 わ 関係法
改 さ 国をあ て医療制度改革 行わ てい とこ あ
こ う 安心・信頼 医療 確保と予防 視 中 生活習慣病対策 推進
体制 構築 挙 て 特 ック ン 内臓脂肪型肥満 早期
発見と予防 点 置 てい
度 高齢者 医療 確保 関 法 医療保険者 対 て 40
歳以上 75 歳未満 被保険者 特定健康診査 及び 特定保健指導 を実施 こと
義務付
こ う 医療制度改革 伴い健康診査や保健事業 根拠法 や財源 所管部署
大 く変更さ ことと 護予防事業 根幹 あ 特定高齢者 把握・決定 つ
いても 従前 基本健康診査と一体的 実施 てい 基本チ ック スト び生活機能
評価等 流 ついて 後述 と 変更 ことと
生活機能評価 流 紙 と
老人保健法 廃 伴い 成 度 生活機能評価 護保険制度 地域支援
事業 位置 ことと 所管部署 健康課 旧保健推進課 高齢者支援課
旧 護保険課 移管と
基本チ ック ストを送付
要支援・要 護認定者を除く 65 歳以上 方 基本チ ック ストを高齢者支援課
健診 前 送付 回答を回 基本チ ック スト 問診項目 受診者 主観
記入
高齢者支援課 回 さ 基本チ ック スト 結果を基 健康課 特定高齢者候補
者を選定
特定高齢者候補者 選定基準 次 と
基本チ ック スト 次 い 該当 者を特定高齢者候補者と て選定
ア チ ック スト うつ 以外 20項目 う 10項目以上 該当 者
イ 運動器 機能向上5項目 う 3項目以上 該当 者
栄養改善2項目全て該当 も
口腔機能 向上3項目 う 2項目以上 該当 者
基本チ ック スト 結果送付
ア 特定高齢者 選定さ 者 元気高齢者 結果通知と 護予防事業
普及啓発 ットを送付
イ 特定高齢者 選定さ 者 生活機能検査受診票と基本チ ック スト 結果
を送付
受診 期間
紙 と
受診
基本チ ック スト 結果と受診票を持参 うえ 市 指定 医療機関を選 受
診
特定高齢者 決定
基本チ ック スト 結果と受診結果を基 決定基準 従い特定高齢者を決定
特定高齢者 決定基準 候補者 を判定対象と
運動器 機能向上関係
運動器 機能向上5項目 う 3項目以上 該当
栄養改善関係 次 い 該当
・ 栄養改善2項目 全て 該当 ・ 血清ア ブミン値3.8g/dl 以
口腔機能 向上関係 次 い 該当
・ 口腔機能 向上3項目 う 2項目以上 該当
・ 視診 口腔内 衛生状態 問題を確認
・ 反復唾液嚥 テスト 3回未満
閉 こも 予防・支援関係
・ 基本チ ック スト 16 該当
認知症予防・支援関係
・ 認知症関係3項目 う い 該当
うつ予防・支援関係
・ うつ関係5項目 う 2項目以上 該当
生活機能評価 判定
・ 健診担当医 総合的 判定
特定高齢者へ 結果説明
健診以外 特定高齢者候補者 関 情報 集
次 掲 方法等 特定高齢者候補者 情報 集 努 一般高齢者事業へ 参加
支援 び生活上 相談を行い 必要時 次 度 生活機能評価 受診を勧奨
護認定 担当部局と 連携 把握
地域 活動を てい 関連団体 民生児童委員 老人ク ブ連合会 地域社会福祉協議
会 と連携 把握
地域包括支援セン ・在宅 護支援セン 総合相談支援事業と 連携 把握
本人・家族 相談 把握
個人情報 管理
健康課 高齢者支援課及び地域包括支援セン ・在宅 護支援セン 集 個
人情報を厳 管理 外部 漏洩 う こと 絶対 避 い
健康課 高齢者支援課 送付 個人情報 入 てい 個人情報 と言う
特定高齢者と決定さ 高齢者 生 日 住所及び氏 並び 特定高齢者と決
定さ 基本チ ック スト及び健診結果 う 生活機能検査 必要 項目
高齢者支援課 在宅 護支援セン と 個人情報 提供 意 人 対象
を作成 各在宅 護支援セン 送付
各在宅 護支援セン 各地域包括支援セン を送付
各在宅 護支援セン 各地域包括支援セン 個人情報を鍵 ッカ 等
厳 保管 個人情報管理者を定 目的外使用 他 個人情報 漏洩・紛
失 い う厳 管理
健康課 高齢者支援課 び在宅 護支援セン 個人情報を送付 際 特定高
齢者数 送付 日 送付先を記載 そ 情報を と 把握
受領 個人情報 件数 受領 日 受領 個人情報 受領者印 情報管理
者 押印を行い厳 管理 こと 様式例 紙 と
特定高齢者 対 支援体制
健康課 高齢者支援課 医師会 在宅 護支援セン ・地域包括支援セン と連携調整
支援を行う
健康課 組
特定高齢者決定者 対 主治医 指導 う医師会 依頼 必要 支援
を行う
高齢者支援課 組
相談問い合わ ついて対応 必要 支援を関係機関と協力 て行う
地域包括支援セン ・在宅 護支援セン 組 護予防 ネ ント
紙
特定高齢者決定者 相談 訪 場合 結果を確認後 課題を把握 必要 応
護予防 ネ ントを行い ア ンを作成 ア ンを作成 い場合 も
ア ンを作成 事業 特定高齢者向 護予防事業 以 と と
こ コ ス 運動機能向上
筋力 つ つ 返 教室 運動機能向上
パッス ト ニン 運動機能向上
健康やわ 体操 運動機能向上
歯つ つ健康教育 口腔 ア
護予防事業を紹 場合 地域支援事業 担当者と事業参加 あ て調整を行
う
事業 参加 決定 と 護予防サ ビス計画をもと 当該事業 担当者 利用
者 ア ン作成者 び関係者 必要 応 サ ビス担当者会議を開催
護予防事業 参加終了後 主観的健康感 変化や ア ン 評価 を行い 地域
支援事業 特定高齢者 係 集個票 紙 を高齢者支援課 提出
特定高齢者向 護予防事業 事業評価
各関係機関 協議・調整を 事業評価を行う
セス評価
特定高齢者把握 関係機関と 連携 び情報 集
事業実施状況 把握
事業 実施 と需要 と 関係 把握
事業 関 情や事故 把握
事業 実施状況 検証 基 次 度以降 実施計画 見直
ア ト ット評価
護予防 ア ネ ント実施件数
事業実施回数
事業参加者数
ア トカ 評価
新規認定申請者数
新規認定者数 要 護度
要支援 ・要支援 ・要 護 人数
護予防事業参加者 新規認定者数
主観的健康感
チ ック スト 点数
護予防・健康 く 事業
武蔵 市 昭和 ８ 不老体操 浴場開 事業 を開始 さ
成元 ８ コミュニテ セン 地域 公共施設を活用 地域健康ク
ブ事業を実施 高齢者 対 護予防・健康 く 事業 ついて 以上
史と伝統を有 てい
現在 健康福祉部 所管 護予防・健康 く 事業 ニュ 種類 運
ス 関係 事業や老人ク ブ 地域社協 地域 市民団体・ 等 活動を含 と
市全体 実 さ 事業 展開さ てい
そ 護予防・健康 く 関 情報 集・管理・提供 機能体制 事業 相互
連携や調整を図 幅広い事業展開を進
護予防・健康 く ついて 啓発及び情報 集・管理・提供 行 行う
チ 市報等 護予防・健康 く 意義や事業参加を
関係団体 老人ク ブ 地域社協 民生委員等 説明 理解を求
護予防・健康 く 事業 関 情報 集・管理・提供 機能体制 事業 相互連携
や調整
護予防 ついて 啓発 地域包括支援セン ・在宅 護支援セン
在宅 護支援セン 担当圏域内 箇所 護予防健診を中心と 啓発活動を行う 市
内 箇所 実施
護予防・健康 く 事業 事業評価
セス評価
護予防・健康 く 関 一般的 知識や 事業 対象者 事業内容 参加方法
事業実施 関 情報 集状況
護予防 資 活動を行 てい ンテ アや地域活動組織 把握状況
護予防事業を推進 当 護予防 資 活動を行 てい ンテ アや地
域活動組織と 連携状況
ンテ アや地域活動組織 等を育成 研修会等 開催状況
地域活動組織 求 応 て 担当職員 派遣 活動 場 提供等 支援状況
ア ト ット・ア トカ 評価
さ 事業を実施 てい 武蔵 市独自 効果測定 方法を検討 共通 指標
持 て 効果 測定を行う さ 要 護認定状況と関連 護予防・健康 く 事
生活機能評価の流れ
別紙１
医師会
結果 タ入力 生活機能検査
-1
結果デヸタの送付
市内各 医療機関
特定高齢者候補者 うち… 国保・後期高齢・生保 場合 健 診特定健診と同時に生活機能検査 を実施します。
特定高齢者 候補者 うち …
社保 場 合 生活機 能検査 実施します。
対象者 歳以上 認定なし
, 名程 度
元気高齢者 うち… 国保・後期高齢・生 保 場合 後日健診 受診票が届 ます。 社保 場合 各医 療保険者ごと 健診を 受診します。案内 各 医療保険者 ら送られ ます。
社保 場合 各 医療保険者ごと 健 診を受診します。案 内 各医療保険者 ら送られます。 記入
元気高齢者の場合、生活機能評 価 これで終了です
介護予防事 業への参加
高齢者 支援課
対 象 者 抽 出
チェ
ッ
ク リ ス ト 印 刷
封 入
開 封 ヷ 整 理
チェ
ッ
ク リ ス ト 用 紙 整 理 ヷ 保 存
結 果 封 入 ヷ 発 送
↓
元 気 高 齢 者 向 け 案 内 同 封
チェ
ッ
ク リ ス ト 用 紙 整 理 ヷ 保 存
デー
タ 管 理 ヷ 地 区 割 等
特定高齢者 タ
健康課
生 活 機 能 チェ
ッ
ク 判 定
該 当 有 無 の 仕 分 け
国 保 ヷ 後 期 高 齢 ヷ 生 保 と そ れ 以 外 の 仕 分 け
国保 後期高齢 生保
チェ
ッ
ク リ ス ト 結 果 用 紙 と 健 診 兼 生 活 機 能 検 査 受 診 票 の 印 刷 ヷ 送 付
チェ
ッ
ク リ ス ト 結 果 用 紙 と 生 活 機 能 検 査 の み の 受 診 票 印 刷 ヷ 送 付
ｰ
2 結 果 票 の 送 付
該当なし 元気高齢者
パンチ 入力
生活機能検査結果
該当あり 特定高齢者候補者
それ以外社保 生活機
能評価 チェックリスト
生活機 能評価 チェックリスト
発 送
生活機 能評価 チェックリスト
回 収
生活機 能評価 チェックリスト
送 付
生活機 能評価 チェックリスト
生活機 能評価 チェックリスト
生活機 能評価 チェックリスト
生活機 能評価 チェックリスト
返 却 発 送
生活機 能評価 チェックリスト
生活機 能評価 チェックリスト
返 却 返
却
健診兼生活 機能検査受 診票
生活機能検 査受診票
生活機 能評価 チェックリスト
生活機 能評価 チェックリスト
受 診
受 診
健診兼
生活機
能検査
の実施
生活機
能検査
受診の
実施
後 日 結 果 説 明 ＋ 事 業 案 内 通 知 配 布 受
診 票 送 付
受 診 票 送 付
生活機 能評価 チェックリスト
後 日 結 果 説 明 ＋ 事 業 案 内 通 知 配 布
デー
タ 送 付
結
果
票
生 活 機 能 検 査 の み
結
果
票
健 診 兼 生 活 機 能 検 査
健診兼生活 機能検査受 診票
チェック リスト結 果 チェック リスト結 果
チェック リスト結 果
生活機能検 査受診票
チェック リスト結 果
本 人 か ら 包 括 に 連 絡
チェック リスト結 果
■受診期間
上 中 上 中 上 中 上 中 上 中 上 中 上 中 上 中 上 中 上 中 上 中 上 中
最終案
40～74歳
受診時期
、 月 か月間
、 、 月生
、１ 月 か月間
１、 、３月生 ６、 月 か月間
、 、６月生
、 月 か月間
未受診者勧
奨
１ 、１、 月 ３か月間 ６、 、 月 ３か月間
、 、 月生
月 月 月 １１月
75歳以上
受診時期
、１ 、１１月 ３か月間 ６月
歳以上 ～ 月生まれ
１ 月 月
歳以上 ～１１月生まれ
月
歳以上 １ ～３月生まれ
別紙
３月
１ 月 １月 月
歳～ 歳未受診者
別紙３
受領管理簿
．
成
度
受領した個人情報
特定高齢者リスト チェックリスト 基本健診結果票 写
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受領日
受領者印月分
受領件数送付元
送付元発送日別紙4
介
護
予
防
マ
ネ
メ
ン
ト
咁
地
域
支
援
事
業
咂
介護予防ケアマネ
メントの流れ
特定高齢者
地域包括支援センタ
在宅介護支援センタ
課題分析 アセスメント
介護予防ケアプラン作成
サ ビス担当者会議
本人の同意 プランの確定
必要な場合のみ
事業の実施(事業担当者
事前アセスメント
事業の実施
事後アセスメント
○特定高齢者候補者 選定 ○特定高齢者候補者 選定
以 ～ い 該当 も 以 ～ い 該当 も
うつ予防・支援関係 項目を除く 項目 う うつ予防・支援関係 項目を除く 項目 う
項目以上 該当 基本チ ック スト ～ 項目以上 該当 基本チ ック スト ～
運動器 機能向上 項目 う 項目以上 該当 運動器 機能向上 項目全て 該当
栄養改善 項目 全て 該当 栄養改善 項目 全て 該当
口腔機能 向上 項目 う 項目以上 該当 口腔機能 向上 項目全て 該当
候補者 を判定対象と
○特定高齢者 決定 ○特定高齢者 決定
運動器 機能向上関係 運動器 機能向上関係
運動器 機能向上 項目 う 項目以上 該当 運動器 機能向上 項目全て 該当
栄養改善関係 次 い 該当 栄養改善関係 次 い 該当
・栄養改善 項目 全て 該当 ・栄養改善 項目 全て 該当
・血清ア ブミン値 ８ｇ/dl以 ・血清ア ブミン値 ｇ/dl以
口腔機能 向上関係 次 い 該当 口腔機能 向上関係 次 全て 該当
・口腔機能 向上 項目 う 項目以上 該当 ・口腔機能 向上 項目全て 該当
・視診 口腔内 衛生状態 問題を確認 ・視診 口腔内 衛生状態 問題を確認
・反復唾液嚥 テスト 回未満 ・反復唾液嚥 テスト 回未満
閉 こも 予防・支援関係 閉 こも 予防・支援関係
基本チ ック スト 該当 基本チ ック スト 該当
認知症予防・支援関係 認知症予防・支援関係
認知症関係 項目 う い 該当 認知症関係 項目 う い 該当
うつ予防・支援関係 うつ予防・支援関係
うつ関係 項目 う 項目以上 該当 うつ関係 項目 う 項目以上 該当
～ ～
い 該当 い も該当 い
ア 生活機能 低 あ イ 生活機能 低
生活機能低 有無 自動判定さ ア 医療を優先 べ
医学的観点 見 事業利用 適否
イ 生活機能 著 い低 あ
ア ア 護予防事業 利用 望 い
生活機能 著 い低
ア イ 医学的 理由 次 護予防事業
利用 不適当
□ 全て □ 運動器 機能向上
病状悪化 おそれがあ □ 栄養改善 □ 口腔機能 向上 従前 先生方 こ 判断を てい いてい
治療上 支障があ 等 □ そ 他
チェッ されていないプロ ラム 利用が望ましいプロ ラムとな 。
後先生方 こ 部分 判断を てい
見直 後 成 ８ 度
特定高齢者決定方法
見直
ついて
適
