平
年
月
日
成
つ
ば
市
長
宛
て
く
所
地
在
名
称
代
者
職
氏
名
㊞
表
サ
宅
議
協
前
事
画
計
置
設
住
け
向
者
齢
高
き
付
ス
ビ
書
ー
下
を
い
て
，
関
係
書
類
添
に
え
て
協
議
し
ま
す
つ
画
。
高
の
サ
ー
ビ
ス
付
き
齢
計
者
向
け
住
宅
の
設
置
記
記
１
名
称
２
設
置
予
定
地
３
計
画
内
容
サ
○
画
計
置
設
」
○
○
○
○
○
○
「
宅
住
け
向
者
齢
高
き
付
ス
ビ
書
ー
１
住
宅
の
基
本
的
事
項
及
び
立
地
（ ）名称及び契約方式 １
（ ）定員 ２
（ 名 ）設置主体 ３ 称
所 地 在
（ 名 ）経営主体 ４ 称
所 地 在
（ ）設置予定地 ５
（地番まで）
（ 最 ま で駅り性便利の通交）㎞ ６ 寄
そ 他 … の
（ 市 の有無 指有 ・ 定の域区整調化限制の用利地土）無 ７ 街
農 ・ 有 無有の定指の域地興振無 業
２
住
宅
の
特
色
及
び
運
営
方
針
（ ２ ） 地 域 に お け る 位 置 付 け ，
そ 他全般的事項 の
（ ３ ） 管
理 運営面の方針 ，
護 サ ー
ビ に関する方針 ス
（ ５ ） 入 居 者 の
生 がい面の対応 き
３
・
関
利
権
，
造
構
模
規
の
宅
住
，
地
敷
係
（
１ 敷地の面積，地 目 ）
面 目地 ㎡ ： 積
（ 自 ・借 ・ 地定予得取 地有所係関有所の地敷）地 ２ 己
＜ 得予定地の場合の取得計画＞ 取
取 月 年 成平 期時定予 得
取 価格 千円 得
（ ３ ）
サ ー ビ
土 地 ， 建 物 に 対 す
る 当権等の設定 抵
ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 事 業 以 外 の 目 的
に る抵当権その他の権利の設定 よ
抵 当 権 等
の 消予定がある場合の予定時期 抹
平 年 月 成
（ ４
） 借
地 場合の契約内容 の
＊ 借 地
の 合のみ記入 場
（ 名又は法人名） 氏
契 約
期 間
年
年
間 借料 賃
円 年 ／
自 動 更 新 条 項
有 無
賃 料 改 定 方 法 が 長
期 わたり定まっていること に
有 無
無 断
譲 渡 ・ 転 貸
禁 条項 止
土 地 所 有
者 更の場合の契約継承条項 変
有 無
（ 建 面積 延㎡ 床 面）建築面積等積 ㎡ ５ 築
（ 造 建階 造構の物建）て ６
（ 新 その他（ ・築） ）工事種別・改 増築 ・ ７ 築
（ 自 （・ その他 家）借物の所有関係所）有 ・ 建 ８ 己
（ ９
） 家の場合の契約内容 借
＊
借 の場合のみ記入 家
建 （ は地在所の人法又所者有所の） 物 住
（ 名又は法人名） 氏
契
約 間 期
年
年
間 借料 賃
円 年 ／
自 動
更 新 条 項
賃 料 改 定 方 法
が 期にわたり定まっていること 長
有 ・ 無
無 有 項 ・ 条止禁貸転・渡譲無 断
建 物
所 者変更の場合の契約継承条項 有
有 ・ 無
４
住
宅
及
び
設
備
の
概
要
区 住 有 ，設備又は数量，内容 分 宅 無
（ 居 有 無・）㎡ ～㎡， 室 設施な主） １ 室 （
一 ・ ）㎡ 室， （室護介無 時 有
介 室 ・ ） （室員職無 護 有
医 有 室 ・ 理管康健は又室無 務
機 ・ ）㎡ （室練訓無 能 有
娯 有 ・ ） ：容内室いがき生康健・無 楽 （
談 有 室又は応接室 ・ 無 話
宿 有 室 ・ 無 直
事 有 室 ・ 無 務
食 ・）㎡ 計合，室 （積面，数室＊ 無 堂 有
一 （ ・ ）基 ）用共（浴助介，浴無 般 有
機
械 浴 ・ ）基 （ 無 設 有 備 ）用共（
入 有 者用共用便所 ・ 無 居
職 有 用便所 ・ 無 員
調 有 員用便所 ・ 無 理
洗
面 設 備 有 ・ 無
洗 室 有 ・ 無 濯
汚
物 理室 処 有 ・ 無
廊
下 中 下 ｍ 廊 幅 ～ ｍ
片 下 ｍ 廊 ～ ｍ
エ ベ レ
ー ー ： 奥 行 タ 有 幅 cm cm） 無 （ ・
非 通 常
報
館
内 放 設備 有 ・ 無 送
（ 便 有 ）居室内の設備 ・ 無 ２ 所
浴 有 ・ 無 室
洗
面 所 有 ・ 無
台
所 有 ・ 無
収 有 ・ 無 納
ナ
ー コ ル ス ー 有 ・ 無
バ ー 有 コニ ・ 無 ル
そ 他 の
５
職
員
の
配
置
（ 管 氏 ）職種別人員者 １ 理
名 （ 生日 月 年 日月年） 生
資
格 経
験
介 人 職員（ 護
う
ち 非 常 勤 人）
看 人 職員（ 護
う
ち 非 常 勤 人）
栄 人 士 養
調 人 員 理
そ 人 他 の
合
計 実 （
人
数 ）
人
（ ） ２
夜
勤 制体 勤 人 ， 人 制体務… 数
（ 研修 計画 研 事 ）職員の ３ 修 項
研 方 修 法
対
象 回 職 数 員 ，
６
協
力
療
医
機
関
及
び
嘱
託
医
協
力
医 機関 療
医
療 機 関 名
主 診 な 療 科
目
所 地 在
住 距離 のと㎞ 宅
車で 常 分（通 時）
市 街
化 整区域の指定 調
有 無
嘱 医 嘱 医 託 託 の 氏 名
主 診 な 療 科
目
訪 回 問
数
７
料
金
の
概
要
入 金 条 一時 居
千 か 円 月
千 か 円
月
千 か 円
月
千 か 円
月
内
訳
家 払 の前 賃
分 当 の 合 ％ 相 額 割
返 還
対
象 金 割 と 的） 金額 の 合 し な い（権利
％
そ 金額 の 他の の
割 ％ 合
使 途
＊
実 際
の
使 を 載 途 記
す る こ と
月
額 利 金 円 用 額 料
内
訳
＊ そ の 他
食 事 代
が あ る 場 合 は （ ） に
具
体 述 に記 的
す る こ と
管 理
費
円
家 賃
円
そ の 他
（ 円 ）
そ 他の経 の
費 自
己
負 担
と
な 主な経 る
費 の内容
８
管
理
規
程
の
内
容
記
（ 有 定定規るす関に員の者居入び及数室居）（ １
第 条 ） 無
（ ）利用料及びその改定の ２
ル ル 第 ー 有 （ 条 ） 無
（ ）サービス内容及び ３
費 負担 の 第 用 詳細 規定るす関に 有 （ 条 ） 無
（ ４ ） 介 護 基
準
（ 条
件
， め 配 内 ・の護看た護，介容場所， の職員 置）に関する規定
有 （
第 条 ） 無
（ ５ ） 要 介 護
状 態
に な っ
有 （
た 場 合 の 医
師
の
意
見 収 徴
，
本 意 確認 ， 取規るす関に定 人 の 向 受引元身 の人 意見聴
（ 力 ）協 ６
医 機関の名称， 内容， 関定規るすに目 第 協 療 力 科療診 有 （ 条 ） 無
（ 故 ）事 ７
・ 急病 ・ 対容内の等練，応訓の 第 災害 ・ 傷負 の等 際 有 （ 条 ） 無
（ ８ ）
金 銭
管 理 を
行 場合 身引元受 人 定の期 う の 管 法方理， へ 報告 に関する規定
有 （
第 条 ） 無
（ ）運営 ９
懇 会 詳細 す規る定関に 第 談 の 有 （ 条 ） 無
（10 ）
苦 第 情 処 理の 手続 規定るす関に 有 （ 条 ） 無
（ 11
）
有 （
居 室 の 権 利 の 変 更 ， 利 用 料
金
の の変更に 諾 当 た ての承っ 負 書の取り付けに関する規定 担 額
（ 12
） 健 康 管 理 の
詳 細
（ 医
師
有 （
・ 看 護
師
に よ る 健 康
診
断 ・ 健 康
相
談 医 ，
療 受続手診 通・ 院 と機関 連絡 ・ 関規るす助に）等介定 の
（ 13
） 食 事
提 供
の
詳 細
有 （
（ １ 日 ３ 食 の 食 事
提 供
体 制 ，
栄 配 提供 規るす関に）法方定 養 士 員職等 の職別特，置内 容 ・
（ 14
） 生
活 相
談 助 ，
言 紹 可 の方等 介 な能 専門 家， 専門 機関に関する規定 法 ，
有 （
第 条 ） 無
（15 ） 活 生
サ
ー ョンシ 第 ビ ス ， レクリエ ー 等の 詳細 規定にるす関 有 （ 条 ） 無
（16 ） され ている 止，制限 禁
行
為 の 修繕 す規る定関に 第 細詳 ， 有 （ 条 ） 無
（17 ） 額 月
利
用 ，その他の に定規る関す用 第 料 ， 食 費 費 有 （ 条 ） 無
（18 ）
（19 ） 知 通
を 要とする 第 事 項 る定規す関に 必 有 （ 条 ） 無
（20 ） 居 入
途
中 の契約当 第 事 者 の 追加 定規るす関に 有 （ 条 ） 無
９
契
約
書
の
内
容
記
載 載 載箇 所 事 記 の 項 有 無 ，記
（ ） １
標
題 開始 日の記 第 部 契 約の ア 載欄 有 （ 条 ） 無
イ
載欄 第 契 約当事者の記 有 （ 条 ） 無
ウ
第 身 人等の記 載欄 有 （ 元 条 引 ） 受 無
エ
載 第 住 宅の概要の記 有 （ 条 ） 無
オ
第 入 居者が居住する居室の記 載欄 有 （ 条 ） 無
カ
支費う払 記用の 第 入 者居入にでま居が 載欄 有 （ 条 ） 無
キ
に 載欄 第 入 居者が入居 後 支払う費 の記用 有 （ 条 ） 無
（ ） ２
終
身 用権の利 第 内 容 条項るす関に 有 （ 条 ） 無
（ 有 ）住宅に関する条項（ ３
第 条 ） 無
（ 有 関項条るすに限制の権用利）（ ４
第 条 ） 無
（ 程 ）管理規 ５
に 関 す る 条
項 第 有 （ 条 ） 無
（ 報告 項条るす関に 有 ・営運・理管の宅住）（ ６
第 条 ） 無
（ 有 関項条るすに利権の者居入）（ ７
第 条 ） 無
（ ）運営 ８
（ ） ９
苦
情 第 処 理に関する 有 （ 条 条 項 ） 無
（10 ）
賠 に関する 第 償 条 責任 項 有 （ 条 ） 無
（11 ）
秘 等に関す 第 密 る 保持 条 項 有 （ 条 ） 無
（12 ）
提 るサービ 第 供 ス され に 項条るす関 有 （ 条 ） 無
（13 ）
使 上 注意 す条る項関に 第 用 の 有 （ 条 ） 無
（14 ）
費 第 用 負担 に関する条 有 （ の 項 条 ） 無
（15 ） 終了 条るすに関 有 の約（ 契 項
第 条 ） 無
（16 ）
身 人， 返還金受 関項条るすに取人 第 元 受引 有 （ 条 ） 無
10
危
等
に
関
す
る
取
組
機
策
み
方
針
管
理
対
事 取 項
組 み 方 針
火 そ 災害へ 災 の 他 の
の 対 策
入 者の事 居
故 防 止
住 の 宅
衛 生管理
感 症 染
対 策
苦 処 情
理
＊
上
記
事 上 掲示 ）等記を 載 項 に し，運営関て 針（方の 作アルマニュ 制体成，，備整 すること。
11
営
経
収
支
（ 費 ）建設経 １
建 経 設
費 建 費 千 工事 設 円
そ 他の経 の
費 千 円
計 千 円
資 調 金
達 自 資 千 己 金 円
借 金 千 入 円
そ 千 他 の 円
計 千 円
（ 常収支 ）経 ２
初
以 平の 均 年 度 ２ ３ 後 降 年 目 年
入 率 ％ ％ ％ 居
売 高 上 及 び その他の
収 入 千 千 千 円 円 円
介 保 護 険 報 酬収
入 金償却 入 千 千 千 一時 居 収 円 円 円
月
額 収 利 入 千 千 千 用 円 円 円 料
そ 収 他の の
入 千 千 千 円 円 円
主 な 経
費
人
件 費 千 千 千 円 円 円
地 千 千 千 家賃 代 円 円 円
減
価 償 千 千 千 却 円 円 円 費
そ 他の経 の
費 千 千 千 円 円 円
経
常 損 益 千 千 千 円 円 円
（ ）長期借入 ３
金 該 の） 当 （ けサ者向高き付スビー齢 も 住 宅 に係る
借 先 入
名
称 年 金残 高 均 初 度 の借入 返 期 平 年 返済額 末 済 限 間
千 平 千 年 円 成 円
（ 状況 サ宅）の業事な主の外以住ー向者齢高き付スビけ ４
事 主 前 度 の内容営業地域 業 な 年 売 上
高 経 前 度 常損益 年
千 千 円 円
（ 連 ）関 ５
法 人
の 状況
法 主 前 度 人 名事業内容 な 年 売 上
高 経 前 度 常損益 年
千 千 円 円
添 書類 付
① 法 の 人
② 法 近 の直 人 ２
期 分
の 決算 書
③ 借 ，借家の場合の所有者と 地
締 結 予定の契約書
④ 位 図 置
⑤ 配
置 図
⑥ 平 図 面
⑦ 立 図 面
⑧ 各
室 面 積表
⑨ 建 資 計画書 購 設 金 （ 敷 地
入 資金 画計， 達 済返 ）画計 金資 建計設画， 金資 調 計画，
⑩ 長 収 計画書 率 期 支 （ 入 居
の 設 定
を 含む 収支 計画） 30 年 の 間
⑪ 住 履歴 書， 身 管理者の 宅
分 格を 証 証明 書， 資 する書類
⑫ 管 規 理
程
⑬ 消
防 計 画
⑭ 入 者と取り交わす予定の契約書 居
⑮ 重
