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保 医 発 0 」 0 4 第 1 5 号 成 2 8 月 ４ 日
地 方 厚 生 支 医 療 課 長 都 道 府 民 生 主 管 部 局
国 民 健 康 保 険 主 管 課 部 長 殿 都 道 府 老 人 医 療 主 管 部 局
後期高齢者医療主管課 部 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
公 印 省 略
訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 基 準 に 係 届 出 に 関 す 手 扱 い に つ い て
本 日 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 基 準 等 一 部 を 改 正 す 件 成 2 8 厚 生 労 働 省 告 示 第 5 7 号 公 布 さ 成 2 8 ４ 月 日 適 用 さ こ と と っ た と こ あ
当 該 基 準 に 規 定 す 届 出 受 理 扱 い に つ い て 記 事 項 に 留 意 上 貴 管 保 険 医 療 機 関 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 及 び 審 査 支 払 機 関 等 に 周 知 徹 底 を 図 そ 扱 い に 遺 漏 い う 特 段 配 慮 を 願 い た い
従 前 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 基 準 に 係 届 出 に 関 す 手 扱 い に つ い て 通 知 成 2 6 月 日 保 医 発 0 」 0 5 第 1 5 号 成 2 8 月 」 1 日 限 廃 す
記
第 届 出 基 準
訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 基 準 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 基 準 等 成 1 8 厚 生 労 働 省 告 示 第 1 0 」 号 他 別 添 と と す こ と
第 届 出 に 関 す 手
訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 基 準 に 規 定 す 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 特 別 管 理 加 算 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 注 及 び 注 ４ に 規 定 す 専 門 研 修 を 受 け た 看 護 師 又 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 に 係 届 出 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 単 位 行 う あ こ と
し た っ て 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に つ い て 健 康 保 険 法 大 正 1 1 法 第 7 0 号 に 基 く 指 定 訪 問 看 護 又 高 齢 者 医 療 確 保 に 関 す 法 昭 和 5 7 法 第 8 0 号 に 基 く 指 定 訪 問 看 護 一 方 に つ い て 届 出 認 い こ と
当 該 届 出 を 行 う 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 所 在 地 を 管 轄 す 地 方 厚
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生 支 局 長 に 対 し 別 紙 様 式 に 届 出 書 正 副 通 を 提 出 す こ と 地 方 厚 生 支 局 及 び 都 道 府 に い て 届 出 を 受 理 し た 後 当 該 届 出 事 項 に 関 す 情 報 交 換 を 行
う 相 互 に 協 力 す う と す こ と
地 方 厚 生 支 局 長 届 出 書 提 出 を 受 け た 場 合 届 出 書 を 基 に 別 添 届 出 基 準 に 基 い て 要 件 等 審 査 を 行 い 記 載 事 項 等 を 確 認 し て 受 理 又 受 理 を 決 定 す こ と ま た 補 正 必 要 場 合 適 宜 補 正 を 求 こ と こ 審 査 に 要 す 期 間 届 出 を 受 け 付 け た 日 逬 間 以 内 を 標 準 と す こ と
４ 当 該 基 準 に 係 届 出 を 行 う 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 次 い に 該 当 す 場 合 に あ っ て 当 該 届 出 受 理 行 わ い こ と
。 ) 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 当 該 届 出 を 行 う 前 月 間 に い て 当 該 届 出 に 係 事 項 に 関 し 正 又 当 届 出 法 規 定 に 基 く に 限 を 行 っ て い 場 合
。 ) 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 当 該 届 出 を 行 う 前 月 間 に い て 保 険 医 療 機 関 等 及 び 保 険 医 等 指 導 及 び 監 査 に つ い て 成 1 2 月 」 1 日 保 険 発 第 1 0 5 号 に 規 定 す 監 査 要 項 に 基 戒 告 又 注 意 又 そ 他 処 分 を 受 け た こ と あ 場 合
。 ) 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 指 定 訪 問 看 護 事 業 人 員 及 び 運 営 に 関 す 基 準 成 1 2 厚 生 省 第 8 0 号 第 条 第 項 に 規 定 す 員 数 を 満 た し て い い 場 合
地 方 厚 生 支 局 長 届 出 要 件 を 満 た し て い 場 合 届 出 を 受 理 し 次 受 理 番 号 を 決 定 し 届 出 者 に 対 し て 副 本 に 受 理 番 号 を 付 し て 通 知 す と と に 併 せ て 審 査 支 払 機 関 に 対 し て 受 理 番 号 を 付 し て 通 知 す こ と
○ 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 訪 看 1 0 第 号
○ 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 訪 看 2 」 第 号
○ 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 訪 看 2 4 第 号
○ 特 別 管 理 加 算 訪 看 2 5 第 号
○ 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 注 及 び 注 ４ に 規 定 す
専 門 研 修 を 受 け た 看 護 師 訪 看 2 6 第 号
○ 精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算 訪 看 2 7 第 号
○ 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算 訪 看 2 8 第 号
○ 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 訪 看 2 9 第 号
○ 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 訪 看 」 0 第 号 受 理 番 号 管 理 地 方 厚 生 支 局 長 行 う あ こ と
当 該 届 出 に 係 算 定 に 当 た っ て 各 月 月 ま に 受 理 し た そ 翌 月 月 最 初 開 庁 日 に 受 理 し た 場 合 当 該 月 日 当 該 療 養 費 を 算 定 す こ と 成 2 8 ４ 月 1 4 日 ま に 届 出 書 提 出 あ 同 月 日 ま に 要 件 審 査 を 終 え 届 出 受 理 行 わ た に つ い て 同 月 日 に 遡 っ て 当 該 療 養 費 を 算 定 す こ と
受 理 決 定 を 行 っ た 場 合 速 や に そ を 届 出 者 に 対 し 通 知 す こ と
第 届 出 受 理 後 措 置
届 出 受 理 後 に い て 届 出 内 容 と 異 っ た 事 情 生 た 場 合 に 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 に 対 し て 遅 滞 く 変 更 届 出 を 行 わ せ こ と
届 出 受 理 を 行 っ た 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に つ い て 適 宜 調 査 を 行 い 届 出 と 内 容 異
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状 況 に あ 場 合 に 届 出 変 更 を 行 う 運 用 適 正 を 期 す こ と
訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 基 準 に 適 合 し い こ と 明 し 所 要 指 導 上 改 善 見 い 場 合 当 該 届 出 無 効 と あ そ に 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に 係 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 に 弁 明 を 行 う 機 会 を え こ と
４ 前 記 に 届 出 無 効 と っ た 場 合 審 査 支 払 機 関 に 対 し 速 や に そ を 通 知 す こ と
前 記 に 届 出 無 効 後 扱 い に つ い て 当 該 届 出 に 算 定 当 利 得 に た 返 還 措 置 を 講 こ と と し 正 又 当 届 出 を し た 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に 対 し て そ 届 出 に 係 新 た 届 出 受 理 消 し 後 月 間 受 け 付 け い あ こ と
届 出 事 項 に つ い て 地 方 厚 生 支 局 に い て 閲 覧 に 供 す と と に 保 険 者 等 に 提 供 す
う こ と
訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に い て 当 該 届 出 に 算 定 を 行 う 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン あ 掲 示 を 行 う こ と
届 出 を 行 っ た 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 毎 月 日 現 在 届 出 書 記 載 事 項 に つ い て 別 添 に 地 方 厚 生 支 局 長 へ 報 告 を 行 う あ こ と
- 4 - 別 添 届 出 基 準
精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費
当 該 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 を 算 定 す 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 保 健 師 看 護 師 准 看 護 師 又 作 業 療 法 士 次 い に 該 当 す 者 あ 該 当 者 け 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 算 定 い 精 神 科 訪 問 看 護 研 修 修 了 者 若 し く 経 験 者 け 行 え い 届 出 に つ い て 別 紙 様 式 を 用 い こ と
。 ) 精 神 科 を 標 榜 す 保 険 医 療 機 関 に い て 精 神 病 棟 又 精 神 科 外 来 に 勤 務 し た 経 験 を 以 上 す 者
。 ) 精 神 疾 患 を す 者 に 対 す 訪 問 看 護 経 験 を 以 上 す 者
。 ) 精 神 保 健 福 祉 セ ン タ 又 保 健 所 等 に け 精 神 保 健 に 関 す 業 務 経 験 を 以 上 す 者
。 ４ ) 専 門 機 関 等 主 催 す 精 神 科 訪 問 看 護 に 関 す 知 識 技 術 習 得 を 目 的 と し た 2 0 時 間 以 上 を 要 し 修 了 証 交 付 さ 研 修 を 修 了 し て い 者 研 修 次 内 容 を 含 あ
ア 精 神 疾 患 を す 者 に 関 す ア セ ス ン イ 病 状 悪 化 早 期 発 見 機 介 入
ウ 精 神 科 薬 物 療 法 に 関 す 援 助
エ 医 療 支 援
利 用 者 と 信 頼 関 係 構 築 対 人 関 係 援 助 日 常 生 活 援 助
キ 多 職 種 と 連 携
2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算
次 い 要 件 満 た す あ こ と 届 出 に つ い て 別 紙 様 式 を 用 い こ と
。 ) 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 す 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に あ っ て そ 定 営 業 日 以 外 日 及 び 営 業 時 間 以 外 時 間 に い て 利 用 者 又 そ 家 族 電 等 に 連 絡 及 び 相 談 直 接 受 け 体 制 整 備 さ て い こ と
当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 以 外 施 設 又 従 事 者 を 経 由 す う 連 絡 体 制 に 係 連 絡 相 談 体 制 及 び 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 以 外 者 所 す 電 を 連 絡 先 と す こ と 認
い こ と
。 ) 2 4 時 間 対 応 体 制 又 2 4 時 間 連 絡 体 制 に 係 連 絡 相 談 を 担 当 す 者 原 則 と し て 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 保 健 師 看 護 師 と し 勤 務 体 制 等 を 明 確 に す こ と
。 ) 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 す 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に あ っ て 利 用 者 又 そ 家 族 等 に 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 所 在 地 電 番 号 及 び 直 接 連 絡 と 連 絡 先 電 番 号 等 を 記 載 し た 文 書 を 必 交 付 す こ と 等 に 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 2 4 時 間 連 絡 体 制 滑 運 営 を 図 あ こ と
ま た 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 2 4 時 間 連 絡 体 制 趣 に 直 接 連 絡 と 連 絡 先 複 数 と す こ と 望 ま し い こ と
- 5 - 特 別 管 理 加 算
次 い 要 件 満 た す あ こ と 届 出 に つ い て 別 紙 様 式 を 用 い こ と
。 ) 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 又 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 体 制 を 整 備 し て い こ と
。 ) 当 該 加 算 に 該 当 す 重 傷 者 に 対 応 職 員 体 制 勤 務 体 制 確 保 さ て い こ と
。 ) 特 別 管 理 加 算 を 算 定 す 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に あ っ て 医 療 器 具 等 管 理 病 状 変 化 に 適 に 対 応 う に 医 療 機 関 等 と 密 接 連 携 体 制 確 保 さ て い こ と
４ 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 注 及 び 注 ４ に 規 定 す 専 門 研 修 を 受 け た 看 護 師
次 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン に い て 緩 和 ケ ア 又 褥 瘡 ケ ア を 行 う に つ 専 門 研 修 を 受 け た 看 護 師 配 置 さ て い こ と
こ こ い う 緩 和 ケ ア に 係 専 門 研 修 と 。 ) 褥 瘡 ケ ア に 係 専 門 研 修 と 。 ) い 要 件 満 た す あ こ と 届 出 に つ い て 別 紙 様 式 を 用 い こ と
。 ) 緩 和 ケ ア に 係 専 門 研 修
ア 国 及 び 医 療 関 係 団 体 等 主 催 す 研 修 あ こ と 月 以 上 つ 6 0 0 時 間 以 上 研 修 期 間 修 了 証 交 付 さ
イ 緩 和 ケ ア た 専 門 的 知 識 技 術 を す 看 護 師 養 成 を 目 的 と し た 研 修 あ こ と
ウ 講 義 及 び 演 習 に 次 内 容 を 含 あ こ と
。 イ ) ホ ス ピ ス ケ ア 疼 痛 緩 和 ケ ア 総 論 及 び 制 度 等 概 要
。 ) 悪 性 腫 瘍 又 後 天 性 免 疫 全 症 候 群 セ ス と そ 治 療
。 ハ ) 悪 性 腫 瘍 又 後 天 性 免 疫 全 症 候 群 患 者 心 理 過 程
。 ) 緩 和 ケ ア た ア セ ス ン 並 び に 症 状 緩 和 た 支 援 方 法
。 ホ ) セ ル フ ケ ア へ 支 援 及 び 家 族 支 援 方 法
。 ) ホ ス ピ ス 及 び 疼 痛 緩 和 た 組 織 的 組 と ア
。 ) ホ ス ピ ス ケ ア 緩 和 ケ ア に け シ ッ と ス ス ン
。 ) コ ン サ ル テ シ ョ ン 方 法
。 ) ケ ア 質 を 保 つ た タ 収 集 分 析 等 に つ い て
。 ) 実 習 に 事 例 に 基 く ア セ ス ン と ホ ス ピ ス ケ ア 緩 和 ケ ア 実 践
。 ) 褥 瘡 ケ ア に 係 専 門 研 修
ア 国 及 び 医 療 関 係 団 体 等 主 催 す 研 修 あ っ て 必 要 褥 瘡 等 創 傷 ケ ア 知 識 技 術 習 得 通 算 し て 月 程 度 つ 6 0 0 時 間 以 上 研 修 期 間 修 了 証 交 付 さ
イ 講 義 及 び 演 習 等 に 褥 瘡 予 防 管 理 た ス ク ア セ ス ン 並 び に ケ ア に 関 す 知 識 技 術 習 得 コ ン サ ル テ シ ョ ン 方 法 質 保 証 方 法 等 を 具 体 例 に 基 い て 実 施 す
研 修
精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算 及 び 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算 届 出 に つ い て 別 紙 様 式 ４ を 用 い こ と
。 ) 精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算
次 い 要 件 満 た す あ こ と
イ 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 届 出 を 行 っ て い 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン あ こ と
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2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 届 出 を 行 っ て い 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン あ こ と
。 ) 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算
次 い 要 件 満 た す あ こ と
イ 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 届 出 を 行 っ て い 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン あ こ と
当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 届 出 を 行 っ て い こ と 又 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 料 を 算 定 す 利 用 者 主 治 医 属 す 保 険 医 療 機 関 2 4 時 間 往 診 若 し く 精 神 科 訪 問 看 護 指 導 を 行 う こ と 体 制 を 確 保 し て い こ と
機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費
届 出 に つ い て 別 紙 様 式 を 用 い こ と 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 に つ い て 当 該 加 算 届 出 用 紙 コ ピ を 添 付 す こ と
ま た 超 重 症 児 及 び 準 超 重 症 児 利 用 者 数 を 合 計 し た 数 に 限 月 月 を 超 え い 期 間 人 以 内 一 時 的 変 動 あ っ た 場 合 あ っ て 変 更 届 出 を 行 わ せ 必 要 い こ と
超 重 症 児 及 び 準 超 重 症 児 と 基 本 診 療 料 施 設 基 準 等 及 び そ 届 出 に 関 す 手 扱 い に つ い て 成 2 8 月 ４ 日 保 医 発 0 」 0 4 第 号 別 添 別 紙 1 4 超 重 症 児 者 定 基 準 に
定 ス コ ア 1 0 以 上 を い う
。 ) 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費
次 い に 該 当 す あ こ と
イ 常 勤 保 健 師 助 産 師 看 護 師 又 准 看 護 師 数 以 上 あ こ と サ テ イ に 配 置 し て い 看 護 職 員 含 当 該 職 員 数 に つ い て 常 勤 職 員 数 と す こ と
2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 を 届 け 出 て い こ と ハ 次 い を 満 た す こ と
イ 訪 問 看 護 タ ミ ル ケ ア 療 養 費 算 定 件 数 タ ミ ル ケ ア 加 算 算 定 件 数 及 び 在 宅 死 亡 し た 利 用 者 う ち 当 該 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン と 共 同 訪 問 看 護 を 行 っ た 保 険 医 療 機 関 に い て 在 宅 医 療 総 合 診 療 料 を 算 定 し て い た 利 用 者 数 以 タ ミ ル ケ ア 件 数 と い う を 合 計 し た 数 に 2 0 以 上
タ ミ ル ケ ア 件 数 を 合 計 し た 数 に 1 5 以 上 つ 1 5 歳 未 満 超 重 症 児 及 び 準 超 重 症 児 利 用 者 数 を 合 計 し た 数 常 時 ４ 人 以 上
ハ 1 5 歳 未 満 超 重 症 児 及 び 準 超 重 症 児 利 用 者 数 を 合 計 し た 数 常 時 人 以 上 特 掲 診 療 料 施 設 基 準 等 別 表 第 七 に 該 当 す 利 用 者 月 に 1 0 人 以 上 い こ と
ホ 指 定 訪 問 看 護 事 業 所 と 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 同 一 敷 地 内 に 設 置 さ つ 当 該 訪 問 看 護 事 業 所 居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 作 成 必 要 利 用 者 う ち 例 え 特 に 医 療 的 管 理 必 要 利 用 者 割 程 度 に つ い て 当 該 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 に
居 宅 サ ビ ス 計 画 又 介 護 予 防 サ ビ ス 計 画 を 作 成 し て い こ と ハ に い て 又 ハ に 該 当 す 場 合 障 害 者 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総 合 的 に 支 援 す た 法 成 1 7 法 第 1 2 」 号 に 基 く 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 又 児 童 福 祉 法 昭 和 2 2 法 第 1 6 4 号 に 基 く 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 と 連 携 す こ と 望 ま し い
へ 休 日 日 等 含 計 画 的 指 定 訪 問 看 護 を 行 う こ と ま た 営 業 日 以 外 あ っ て 2 4 時 間 」 6 5 日 訪 問 看 護 を 必 要 と す 利 用 者 に 対 し て 訪 問 看 護 を 提 供 体 制 を 確 保 し 対 応 す こ と
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地 域 住 民 等 に 対 す 情 報 提 供 や 相 談 人 材 育 成 た 研 修 を 実 施 し て い こ と 望 ま し い 特 に 人 材 育 成 た 研 修 に つ い て 看 護 学 生 在 宅 看 護 実 習 病 院 及 び 地 域 に い て 在 宅 療 養 を 支 援 す 医 療 従 事 者 知 識 及 び 技 術 習 得 等 在 宅 医 療 推 逭 に 資 す
研 修 あ こ と
。 ) 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 管 理 療 養 費
次 い に 該 当 す あ こ と
イ 常 勤 保 健 師 助 産 師 看 護 師 又 准 看 護 師 数 以 上 あ こ と サ テ イ に 配 置 し て い 看 護 職 員 含 当 該 職 員 数 に つ い て 常 勤 職 員 数 と す こ と
2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 を 届 け 出 て い こ と ハ 次 い を 満 た す こ と
。 イ ) タ ミ ル ケ ア 件 数 を 合 計 し た 数 に 1 5 以 上
。 ) タ ミ ル ケ ア 件 数 を 合 計 し た 数 に 1 0 以 上 つ 1 5 歳 未 満 超 重 症 児 及 び 準 超 重 症 児 利 用 者 数 を 合 計 し た 数 常 時 人 以 上
。 ハ ) 1 5 歳 未 満 超 重 症 児 及 び 準 超 重 症 児 利 用 者 数 を 合 計 し た 数 常 時 人 以 上 特 掲 診 療 料 施 設 基 準 等 別 表 第 七 に 該 当 す 利 用 者 月 に 人 以 上 い こ と ホ 。 ) ホ を 満 た す あ こ と
別 紙 様 式 １
精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 に 係 る 届 出 書 （ 届 出 ・ 変 更 ・ 取 消 し ）
受 理 番 号 （ 訪 看 10 ） 号
受 付 年 月 日 平 成 年 月 日 決 定 年 月 日 平 成 年 月 日
（ 届 出 事 項 ） 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 に 係 る 届 出
上 記 の と お り 届 け 出 ま す 。 平 成 年 月 日 指 定 訪 問 看 護 事 業 者
の 所 在 地 及 び 名 称
代 表 者 の 氏 名 印 地 方 厚 生 （ 支 ） 局 長 殿
届 出 内 容
指 定 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の
ス テ ー シ ョ ン コ ー ド
所 在 地 及 び 名 称
管 理 者 の 氏 名
当 該 届 出 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 を 行 う 看 護 師 等
氏 名 職 種 当 該 指 定 訪 問 看 護 を 行 う た め に 必 要 な 経 験 内 容
備 考 ： 職 種 と は 保 健 師 、 看 護 師 、 准 看 護 師 又 は 作 業 療 法 士 の 別 を 記 載 す る こ と ： 経 験 内 容 は 、 具 体 的 か つ 簡 潔 に 記 載 す る こ と
：精 神 科 訪 問 看 護 に 関 す る 研 修 を 修 了 し て い る 者 に つ い て は 、研 修 を 修 了 し た こ と が 確 認 で き る 文 書 を 添 付 す る こ と 。
： 届 出 書 は 正 副 ２ 通 を 提 出 す る こ と
別 紙 様 式
2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 特 別 管 理 加 算 に 係 届 出 書 届 出 変 更 消 し
受 理 番 号 訪 看 2 」 2 4 2 5 号
受 付 月 日 成 月 日 決 定 月 日 成 月 日
届 出 事 項
． 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 ． 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 ． 特 別 管 理 加 算 上 記 と 届 け 出 ま す
成 月 日
指 定 訪 問 看 護 事 業 者 所 在 地 及 び 名 称
代 表 者 氏 名 印
地 方 厚 生 支 局 長 殿 ｰ ｮ ｺ ｰ
指 定 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 所 在 地 及 び 名 称
管 理 者 氏 名
． 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 ． 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 に 係 届 出 内 容
○ 連 絡 相 談 を 担 当 す 職 員 人
保 健 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
助 産 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
看 護 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
○ 連 絡 方 法
○ 連 絡 先 電 番 号
４
※ 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 場 合 連 絡 相 談 を 担 当 す 職 員 に 緊 急 時 訪 問 看 護 を 担 当 す 職 員 に つ い て 記 載 す こ と
． 特 別 管 理 加 算 に 係 届 出 内 容
○ 2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 2 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 体 制 を 整 備 し て い
既 届 出 場 合 ： 受 理 番 号 本 届 出 に 無
○ 当 該 加 算 に 対 応 可 能 職 員 体 制 勤 務 体 制 を 整 備 し て い 無
○ 病 状 変 化 医 療 機 器 に 係 扱 い 等 に い て 医 療 機 関 等 と 密 接 連 携 体 制 を 整 備 し て
い 無
備 考 ： 連 絡 相 談 担 当 保 健 師 助 産 師 又 看 護 師 別 に 記 載 す こ と
： ． 特 別 管 理 加 算 単 独 届 出 認 い こ と
： 届 出 書 正 副 通 を 提 出 こ と
別 紙 様 式
訪 問 看 護 基 本 療 養 費 注 及 び 注 ４ に 規 定 す 専 門 研 修 を 受 け た 看 護 師 に 係 届 出 書
届 出 変 更 消 し
受 理 番 号 訪 看 2 6 号
受 付 月 日 成 月 日 決 定 月 成 月 日
届 出 事 項 ． 緩 和 ケ ア ． 褥 瘡 ケ ア
上 記 と 届 け 出 ま す
成 月 日
指 定 訪 問 看 護 事 業 者 所 在 地 及 び 名 称
代 表 者 氏 名 印
地 方 厚 生 支 局 長 殿 届 出 内 容
ｰ ｮ ｺ ｰ 指 定 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン
所 在 地 及 び 名 称
管 理 者 氏 名 緩 和 ケ ア に 関 す 専 門 研 修
氏 名 氏 名
褥 瘡 ケ ア に 関 す 専 門 研 修
氏 名 氏 名
備 考 ： 及 び 専 門 研 修 を 修 了 し た こ と 確 認 文 書 を 添 付 す こ と
： 届 出 書 正 副 通 を 提 出 こ と
別紙様式４
精神科重症患者早期集中支援管理連携加算 精神科複数回訪問加算に係 届出書 届出 変更 消し
受理番号 訪看27 28 号
届出事項
．精神科重症患者早期集中支援管理連携加算 ．精神科複数回訪問加算
上記 と 届け出ます
成 月 日
指定訪問看護事業者 所在地及び名称
代表者 氏名 印
地方厚生 支 局長 殿
ステ ションコ ド
指定訪問看護ステ ション 所在地及び名称
管理者 氏名
．精神科訪問看護基本療養費に係 届出内容
〇届出状況 本届出時に提出 既届出：受理番号
．24 時間対応体制加算に係 届出内容
〇届出状況 本届出時に提出 既届出：受理番号
無
※精神科複数回訪問加算を届け出 場合 24 時間対応体制加算を届け出てい 必要 あ
備考：精神科訪問看護基本療養費に係 届出時に厚生局 通知さ た受理番号 付さ た副本 コピ を添 付す こと
：24 時間対応体制加算を届け出てい 場合 24時間対応体制加算に係 届出時に厚生局 通知さ た受理番号 付さ た副本 コピ を添付す こと
：24 時間対応体制加算を届け出てい い場合 あって 精神科重症患者早期集中支援管理連携加算を届 け出 場合 連携す 保険医療機関 24時間 往診又 精神科訪問看護 指導を行うこと
体制 あ こと 確認 文書を添付す こと
：届出書 正副を2通提出す こと
受付 月日 成 月 日 決定 月日 成 月 日
別紙様式5 機能強化型訪問看護管理療養費に係 届出書 届出 変更 消し
受理番号 訪看29 30 号
届出事項
．機能強化型訪問看護管理療養費1 ．機能強化型訪問看護管理療養費
上記 と 届け出ます
成 月 日
指定訪問看護事業者 所在地及び名称
代表者 氏名 印
地方厚生 支 局長 殿
ステ ションコ ド
指定訪問看護ステ ション 所在地及び名称
管理者 氏名 同一敷地内に設置さ てい 指定居宅介護支援事業所
所在地及び名称
管理者 氏名 従た 事業所 所在地 複数あ 場合 全てを記載
．常勤看護職員 職種 員数
職種 員数 保健師 助産師 看護師 准看護師
常勤 人
うち 出張所 員数
常 勤 看 護 職 員
合計 人 人
常勤看護職員 氏名 職種 免許証番号
氏名 職種 免許証番号
受付 月日 成 月 日 決定 月日 成 月 日
．24 時間対応体制 整備
〇届出状況 本届出時 既届出：受理番号
〇連絡相談 び緊急時訪問看護を担当す 職員 人
保健師 人 常勤 人 非常勤 人
助産師 人 常勤 人 非常勤 人
看護師 人 常勤 人 非常勤 人
〇連絡方法
〇連絡先電 番号
４
※連絡相談を担当す 職員に 緊急時訪問看護を担当す 職員について 記載す こと
．タ ミ ルケア 実施状況
直近1 間 タ ミ ルケア 実施件数 件
算定 月日 ※タ ミ ルケア療養費を算定した場合 A タ ミ ルケア加算を算定した場合 B
共同した保険医療機関 在宅 医療総合診療料算定した場合 Cを に記載
月 日 11 月 日
月 日 12 月 日
月 日 13 月 日
４ 月 日 14 月 日
月 日 15 月 日
月 日 16 月 日
月 日 17 月 日
月 日 18 月 日
月 日 19 月 日
10 月 日 20 月 日
４．15 歳未満 超重症児及び準超重症児 受入 状況
直近 間 月別15歳未満 超重症児及び準超重症児 受入 人数
月 超重症児 準超重症児 合計 人 月 超重症児 準超重症児 合計 人
４ 10
11 12
．特掲診療料等 施設基準等 別表 利用者状況
月間 別表 利用者数 人 月 ※ 再掲
直近1 間に け 各月 別表 該当利用者数 合計 人
12
人 直近1ヶ月間に け 別表 疾患名また 状態
疾患名また 状態
４
10
．居宅介護支援事業所に け 介護サ ビス計画 介護予防サ ビス計画 作成状況 直近 1 間に け 当該訪問看護ステ ションを利用した患者 うち
要介護 要支援者数
人
上記 うち 同一敷地内に設置さ た居宅介護支援事業所に 居
宅サ ビス計画また 介護予防サ ビス計画 作成さ た利用者数 人
当該居宅介護支援事業者に 居宅サ ビス計画 介護予防サ ビス
計画 作成割合
％
．人材育成 た 研修や実習 受入実績 直近1
受入期間 対象及び人数 研修及び実習名
例.● ●月●日～● ●月●日 ●●大学● 生●名 在宅看護実習
例.▲ ▲月▲日～▲ ▲月▲日 ●×病院看護職員●名 退院支援研修
備考：届出書 正副2通を提出 こと 記入上 注意
．常勤と 当該訪問看護ステ ションに け 勤務時間 当該訪問看護ステ ションに いて定
てい 常勤 従業者 勤務すべ 時間数 32時間を基本とす に達してい ことをいう
．24 時間対応体制加算届出時に厚生局 通知さ た受理番号 付さ た副本 コピ を添付す こと
．常勤看護職員 氏名 職種 免許証番号 訪問看護タ ミ ルケア療養費及びタ ミ ルケア加算 算定
状況 特掲診療料等 施設基準等 別表 利用状況について 記入欄を適宜追加し 全て記入す こ
と
別添
訪問看護基本療養費等に関す 実施状況報告書 成 月 日 現在
従業員 職種 員数
保健師 助産師 看護師 准看護師
理学 作業療法 士 言語聴覚士 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤 人
非常勤 人
※ 常 勤 換 算 後 人数 人
主た 事業所 人 従た 事業所 人
主 掲示事項 営業日
営業日以外 計画的 訪問看護へ 対応 無 無
訪問看護ステ ション 利用者数 報告月 前月 1 ヶ月間に け 利用者数
利用者数 人
うち 医療保険 利用者数 人 介護保険 利用者数 人
．精神科訪問看護基本療養費に係 届出 注.当該療養費 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号
当該届出に係 指定訪問看護を行う看護師等
氏名 職種 当該指定訪問看護を行うた に必要 経験内容
ステ ションコ ド 市
指定訪問看護ステ ション 所在地及び名称 フ
名称 管理者
管理者 職種
従た 事業所 所在地 複数あ 場合 全てを記載 所
同一敷地内 他 事業所又 施設等 無 無
場合 該当す 全てについて〇 囲 こと
1．病院 2．診療所 3．介護老人保健施設 4．介護老人福祉施設 5．居宅介護支援事業所 6．地域包括支援センタ 7．訪問介護事業所 8．通所介護事業所 9．小規模多機能型居宅介護事業所 10．複合型サ ビス事業所 11．そ 他
受付番号
．24 時間対応体制加算 24時間連絡体制加算に係 届出 注.当該加算 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号
〇連絡相談 び緊急時訪問看護を担当す 職員 人
．特別管理加算に係 届出 注.当該加算 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号
４．精神科複数回訪問加算 精神科重症患者早期集中支援管理連携加算に係 届出 注.当該加算 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号 精神科複数回訪問加算：
精神科重症患者早期集中支援管理連携加算：
．機能強化型訪問看護管理療養費に係 届出 注.当該管理療養費 届出 いと算定出来ませ
〇届出状況 無
受理番号 機能強化型訪問看護管理療養費1： 機能強化型訪問看護管理療養費2：
〇直近1 間 タ ミ ルケア 実施状況
〇 月間 15歳未満 超重症児及び準超重症児 受け入 状況
直近1 間に け 各月 超重症児 利用者数 合計 人
12 人
直近1 間に け 各月 準超重症児 利用者数 合計 人
12 人
＋ 12
〇 月間 別表 利用者数 人 月 ※ 再掲
直近1 間に け 各月 別表 該当利用者数 合計 人
12 人
タ ミ ルケア療養費 算定件数 タ ミ ルケア加算 算定件数
在宅 死亡した利用者 うち保険医療機関 在宅 医療総合診療料を
算定した利用者数
合計
〇居宅介護支援事業所に け 介護サ ビス計画 介護予防サ ビス計画 作成状況 直近 1 間に け 当該訪問看護ステ ションを利用した患者 う
ち 要介護 要支援者数 人
上記 うち 同一敷地内に設置さ た居宅介護支援事業所に 居
宅サ ビス計画また 介護予防サ ビス計画 作成さ た利用者数 人
当該居宅介護支援事業者に 居宅サ ビス計画 介護予防サ ビス
計画 作成割合 ％
〇指定特定相談支援事業所又 指定障害児相談支援事業者と 連携状況 直近 1
サ ビス等利用計画 作成支援： 件
〇人材育成 た 研修や実習 受入状況 直近1
研修 実習等 受入： 無
開催回数 研修 実習等 合計 ： 回
．褥瘡対策 実施状況
。 )褥瘡対策 実施状況 報告月 前月 初日に け 実績 状況 訪問看護ステ ション全利用者数 報告月 前月 初日 時
点 利用者数 人
うち d1 以上 褥瘡を していた利用者数 人
うち 訪問看護開始時に既に褥瘡を していた利用者数 人
うち 訪問看護利用中に新たに褥瘡 発生した利用者数 人
褥瘡 重症度 訪問看護利用開始時 褥瘡
利用者 在宅療養開始時 状況
訪問看護利用中に発生した褥瘡 利用者 発見時 状況
ｄ 人 人
ｄ 人 人
Ｄ 人 人
Ｄ４ 人 人
Ｄ 人 人
ＤＵ 人 人
備考
．受付番号欄に 記載し いこと
．従業者について 出張所に勤務す 職員 含 て記載す こと
．営業日以外 計画的 訪問看護と 緊急時及び営業日以外に計画的 訪問を行ってい ことをいう ４．訪問看護ステ ション 利用者数について 医療保険と介護保険 合計数を記載し そ うち 医療保
険 介護保険そ 利用者数を記載す こと
．精神科訪問看護療養費に係 届出に け 職種 保健師 看護師 准看護師又 作業療法士 別を記載 す こと また 経験内容 具体的 つ簡潔に記載す こと
．褥瘡対策 実施状況について 記を参照 上 記載す こと
医療保険 他 介護保険 利用者について 含 こととす 訪問看護ステ ション全利用者数：
報告月 前月 初日 訪問看護ステ ション 全利用者数を記載 当該日 利用開始者 含 い
当該日 利用終了者 含
褥瘡を していた利用者数 褥瘡保 者数 ：
利用者 うち DESIGN-R 分類ｄ 以上を す 利用者数を記載 名 利用者 複数 褥瘡
を していて 利用者数 名として数え
利用開始時に褥瘡を していた利用者数 開始時褥瘡保 者 ：
利用者 うち 訪問看護開始時に DESIGN-R分類ｄ 以上を す 利用者数を記載 名
利用者 複数 褥瘡を していて 利用者数 名として数え
新たに褥瘡 発生した利用者数：
褥瘡保 者数 開始時褥瘡保 者数を減 た数を記載
褥瘡 重症度 DESIGN-R分類 ：
開始時褥瘡保 者について 訪問看護利用開始時 褥瘡 重症度を記載 訪問看護利用中
に新たに褥瘡 発生した患者について 発生時 褥瘡 重症度を記載
