第5号様式(第7条関係)
特定施設使用廃止届出 書
年 月 日
(宛先)上越市長
住所 (法人にあっては所在地 ) 届出者
氏名 法人にあっては名称 及び代表者の氏名
電話
次のとおり特定施設の使用を廃止したので届け出ます。
工 場 等 の 名 称 ※整理番 号
工場等の所在地 ※受理年月日 年 月 日
施 設 の 種 類 ※施設番 号
施設の設置場所
※備 考
使用廃止年月日 年 月 日
使用廃止の理由
備考 ※印欄は、記載しないでください。
全文
第5号様式(第7条関係)
特定施設使用廃止届出 書
年 月 日
(宛先)上越市長
住所 (法人にあっては所在地 ) 届出者
氏名 法人にあっては名称 及び代表者の氏名
電話
次のとおり特定施設の使用を廃止したので届け出ます。
工 場 等 の 名 称 ※整理番 号
工場等の所在地 ※受理年月日 年 月 日
施 設 の 種 類 ※施設番 号
施設の設置場所
※備 考
使用廃止年月日 年 月 日
使用廃止の理由
備考 ※印欄は、記載しないでください。
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