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様式 水質汚濁に係る特定施設等を設置する工場・事業場の皆さんへ 上越市ホームページ

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Academic year: 2018

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第5号様式(第7条関係)

特定施設使用廃止届出 書

年  月  日

(宛先)上越市長

住所 (法人にあっては所在地 ) 届出者     

氏名 法人にあっては名称 及び代表者の氏名

電話  

  次のとおり特定施設の使用を廃止したので届け出ます。

工 場 等 の 名 称   ※整理番 号  

工場等の所在地   ※受理年月日 年  月  日

施 設 の 種 類   ※施設番 号  

施設の設置場所  

※備 考  

使用廃止年月日 年  月  日

使用廃止の理由  

 備考 ※印欄は、記載しないでください。

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