様式第２の２(第 条関係)
排出水 排水系統別 汚染状態及び量 届出書
年 日
先 上越市長
氏名又 名称及び住所並び 法
届出者 印
人 あ そ 代表者 氏名
水質汚濁防止法第 条第 項 規 よ 排出水 排水系統別 汚染状態及び量
い 次 届け出 す
工場又 事業場 名称 ※整 理番号
工場又 事業場 所在地
※受 理年 日
年 日
△排出水 排水系統別 汚染状態及び
量
別 紙
※審 査結果
※備 考
備考 △印 欄 記載 い 別紙 よ し 限 図面
表等 利用す
※印 欄 記載し い
届出書及び別紙 用紙 大 図面 表等や 得 いも 除 日
本工業規格Ａ す
氏名(法人 あ そ 代表者 氏名) 記載し 押印す 代え
本人(法人 あ そ 代表者) 署名す
別紙
排出水 排水系統別 汚染状態及び量
指 項目 別
特 排 出 水
業 種
そ 他
区 分
汚染状態
(mg／l)
水 量
(m3
／日)
汚濁負荷量
(kg／日) ※
通常 最大 通常 最大 Qco Qci Qcj 通常 最大
合 計
特
排 出 水 以 外
排 出 水
種 類 及
び 用 途
汚染状態
(mg／l)
水 量
(m3
／日)
汚濁負荷量
(kg／日)
通常 最大 通常 最大 通常 最大
合 計
そ 他べ 参 考事
項
備考 本紙 記載 あた 指 項目 作成す
指 項目 別 項 汚染状態 項及び汚濁負荷量 項 指 項目 い
記載す
窒素含 量 い 記載す 場合 Qco Qno Qci Qni
読 替え Qcj 項 記載し い
含 量 い 記載す 場合 Qco Qpo Qci Qpi
読 替え Qcj 項 記載し い
