第 号様式 ※ 代理記載人 るべ 者 届出書 第13号様式 5 4 記載例 意書及び宣誓書 第 13号様式 5 5 を併せ 提出し く
い
公 職 選 挙 法 第 ９ 条 第 項 規 定
選 挙 人 当 旨 記 載 申 請 書
公職選挙法施行 第 ９条 規定 よっ 郵便等投票証明書 公職選挙法第
９条第 項 規定 選挙人 当 旨 記載を受け い 必要書類を添え申請
しま
申請書 す 郵便等投票証明書 交付を受け いる 方 新 代理記載 資格を加えよう する場合 使用す
る申請書 す 選挙人 方 つい 記載し く い
成 ９ ○○ ○○日
選挙人 簿 記載さ い 住所 花巻市○○町△△番□□号
生 日 昭和 ○○ ○○ ○○ 日
氏 花巻 花太郎
花巻市選挙管理委員会 委 員 長 奥山 隆 様
添付書類
・す 交付を受け いる郵便等投票証明書 添付 必要 す
・身体障害者手帳 戦傷病者手帳 介護保険 被保険者証等 障 添 付 書 類 害 程度等を確認する 書類 添付 必要 す 手帳等
確認後お返しします 郵便等投票証明書
身体障害者手帳若しく 第 ９条 第 項第 号 規定 上肢若しく 視
覚 障害 程度を証明 書面又 戦傷病者手帳若しく 第 ９条 第 項第
号 規定 上肢若しく 視覚 障害 程度を証明 書面
受 付
日 成 日
申 請 方 法 郵 便 ・ 使 者
使者 氏 等
氏 続柄 住所 居 電
第 号様式 記載例
理 記 載 人 べ き 者 届 出 書
代理記載人 る方 氏 等を記載し く い
理記載人 べき者
住 所 花巻市○○町△△番□□号
氏 花巻 花子
生 日 昭和 ○○ ○○ ○○ 日
上記 必要書類を添え 理記載人 べき者 届出をしま
成 ９ ○ ○ ○ ○日
選挙人 方 氏 等を記載し く い
選挙人 簿 記載さ い 住所 花巻市○○町△△番□□号
生 日 大正 ○○ ○○ ○○日
氏 花巻 花太郎
花巻市選挙管理委員会 委 員 長 奥山 隆 様
添付書類
郵便等投票証明書
理記載人 べき者 理記載人 こ 意書及び選挙権を 者 あ
旨 宣誓書
第 号様式 意書及び宣誓書 代理記載人 る方 自身 つい 記載 記載例 する す
