（様式１）
青森のおいしい健康応援店 認定申請書兼台帳
平成 年 月 日 保健所
認定番号
県Ｎ ｏ 認定年月日 平成 年 月 日
店・施設名
所在地 〒 －
電話番号 （ ） ― ＦＡＸ （ ） ― メール 営業者氏名
担当者氏名
実施の内容 （ ） ①エネルギー控えめメニュー （ ） ②塩分控えめメニュー
（ ） ③野菜たっぷりメニュー
※詳細は別紙のとおり 県 ホ ー ム ペ
ー ジ 掲 載 の 有無
（ ） 希望する （ ） 希望しない
備 考
青森のおいしい健康応援店認定事業について 青森県庁ホームページ
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