1
障害者
児
施設
事業者
業務管理体
整備
関
事項
届出
い
成
障害者自立支援法等
改
成
月
日
障
害者
児
施設
事業者
事業者
いい
法
遵守等
業務
管理体
整備
義務付け
事業者
整備
業務管理体
指定
け
い
事業所又
施設
事業所等
いい
数
応
定
業務管理体
整備
関
事項
記載
届出書
関係行政機関
届け出
届出
障害者
日常生活及び社会生活
総合的
支援
法
障害者総合支援法
いい
及び児童福祉法
根拠条文
行う必要
あ
事業者
整備
業務管理体
障害者総合支援法第 条 第 条 児童福祉法第 条
第 条 第 条 障害者総合支援法施行規則第 条
第 条 児童福祉法施行規則第 条 第 条 及び 条
業 務 管 理 体
内 容
業務執行 状況 監
査 定期的 実施
業務 法 適合
確保
規程 ＝ 法
遵守規程 整備
業務 法 適合
確保
規程 ＝ 法
遵守規程 整備
法 遵守
体 確保
責任者 ＝ 法
遵守責任者 選任
法 遵守
体 確保
責任者 ＝ 法
遵守責任者 選任
法 遵守
体 確保
責任者 ＝ 法
遵守責任者 選任
事業所
等 数
2
届出書
記載
事項
障害者総合支援法施行規則第 条 第 条 児童福祉法施行規則
第 条 第 条 及び 条
届出事項 対象 事業者
事業者 称又 氏
主 事務所 所在地
表者 氏 生 月日 住所 職 全 事業者
法 遵守責任者 注 氏 生 月日
記 加え 法 遵守規程 注 概要 注 事業所等 数 20 事業者 記 加え
業務執行 状況 監査 方法 概要 注
事業所等 数 100 事業者
注 法 遵守 体 確保 責任者
注 業務 法 適合 確保 規程
注 法 遵守規程 い
法 遵守規程 法及び法 基 く命 遵守 確保 内容 盛 込 必要 あ 必 チェック スト 類 作成 必要
く 例え 日常 業務運営 当 法及び法 基 く命 遵守 確保
注意事項や標準的 業務 ロセス等 記載 事業者 実態
即 構い
届け出 法 遵守規程 概要 必 改 概要 作成
必要 く 規程 全体像 わ 既 構い 法
遵守規程 全文 添付 差 支えあ
注 業務執行 状況 監査 い
事業者 療法人 社会福祉法人 特定非営利法人 株式会社等 あ 既 各法 規定 基 監事又 監査役 委員会設置会社 あ 監査委
員会 法及び法 基 く命 遵守 状況 確保 内容 盛 込 い 監
査 行 い 場合 監査 障害者総合支援法及び児童福祉法
基 く 業務執行 状況 監査
監査 事業者 監査部門等 内部監査又 監査法人等
外部監査 方法 構い 定期的 監査 必 全
事業所 対 回行わ け い あ 例え
事業所 自己点検等 定期的 監査 組 合わ 効率的 効
果的 行う 望
届け出 業務執行 状況 監査 方法 概要 事業者
監査 係 規程 作成 い 場合 当 規程 全体像 わ 又
規程全文 規程 作成 い い場合 監査担当者又 担当部署 監
3
業務管理体
整備
関
事項
記載
届出書
届出先
障害者総合支援法第 条 第 条 児童福祉法第 条
第 条 第 条 障害者総合支援法施行規則第 条
第 条 児童福祉法施行規則第 条 第 条 及び
条
届出先 事業所等 所在地 決 あ 主 事務所 所在地
い 注意 く い
届出先
事業所等 都道府県 所在 事業者
厚生労働省本省
社会 援護局障害保健福
祉部企 課監査指導室
特定相談支援事業又 障害児相談支援事業 行う事業者 あ 事業所 市 村内
所在 事業者
市 村
事業所等 指定都市 ※ 内 所在 事業者
指定都市
※児童福祉法 基 く指定障害児 通
所支援事業者及び 指定障害児入所施設
設置者 い 児童相談所設置市
含
外 事業者 都道府県
○ 届出書 部郵送 く い
届出 関 問い合わ い 届出先 電 又 Ｆ Ｘ
願い
厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部 届出先 100 8916
東京都千 霞 関
厚生労働省社会 援護局 障害保健福祉部 企 課
TEL 03-5253-1111 内線
4
届出
必要
様式等
い
障害者総合支援法第 条 第 条 児童福祉法第 条
第 条 第 条 障害者総合支援法施行規則第 条 第
条 児童福祉法施行規則第 条 第 条 及び 条
届出 必要 事 様式 記入要領
記入例
業務管理体 整備 関 届け出 場合
障害者総合支援法第 条 第 項 第 条
第 項 基 く場合
第 号
様式
記入要領
児童福祉法第 条 第 項 第 条
第 条 第 項 基 く場合
第 号
様式
記入要領
事 業 所 等 指 定 等 事 業 展 開 地 域 変 更 届 出先 変更 生 場合
注 変更 関 届出 変更前 行政機
関及び変更 行政機関 双方 届け 出 必要 あ
例 県 事業展開 い 事業者 新 県
い 事業 開始 場合
届出先 県知事 → 厚生労働省本省 変更
障害者総合支援法第 条 第 項 第 条
第 項 基 く場合
第 号
様式
記入要領
児童福祉法第 条 第 項 第 条
第 条 第 項 基 く場合
第 号
様式
記入要領
届出事項 変更 あ 場合
○ 場合 変更 届出 必要 あ
事業所等 数 変更 生 整備 業務管理体
変更 い場合
法 遵守規程 句 修 業務管理体 影響 及
ぼ い軽微 変更 場合
5
障害者総合支援法第 条 第 項 第 条
第 項 基 く場合
第 号
様式
記入要領
児童福祉法第 条 第 項 第 条
第 条 第 項 基 く場合
第 号
様式
記入要領
事業者 記 届出 必要 場合 遅滞 く届出先 行政機関 届
6 第 号様式
付番号
障害者総合支援法 基 く業務管理体 整備 関 事項 届出書
成 月 日
行政機関 長 殿
事業者 称
表者氏 印
い 記 関係書類 添え 届け出
事業者 法人 番号 届出 内容
法第51条 2第2項 第51条 31第2項関係 整備 法第51条 2第4項 第51条 31第4項関係 変更
事
業
者
ナ
称又 氏
住 所 主 事務所
所在地
郵便番号
都道 郡 市
府県 ビ 称等
連 絡 先 電 番号 Ｆ Ｘ番号 法 人 種 別
表者 職 氏
生 月日
職
ナ 生
月日
月 日 氏
表 者 住 所
郵便番号
都道 郡 市
府県 ビ 称等
事 業 所 称 等
及 び 所 在 地
事業所 称 指定 月日 事業所番号 サ ビス種別 所 在 地
計 所
郵便番号
障 害 者 総 合 支 援 法
当 条 文
事業者
法第51条 2
指定障害福祉サ ビス事業者及び指定障害者支援施設等 設置者
法第51条 31 指定相談支援事業者
障 害 者 総 合 支 援 法
施 行 規 則 第 34 条 28及び第34条 62 第1項第2号 第4 号 基 く届出事項
第 号 法 遵守責任者 氏 ﾌﾘ ﾞ 生 月日
第 号 業務 法 適合 確保 規程 概要
第 号 業務執行 状況 監査 方法 概要
変 更
変更前 行政機関 称 担当部 局 課
事業者 法人 番号 変更 理
変更 行政機関 称 担当部 局 課
変 更 日 月 日
7 第 号様式
付番号
児童福祉法 基 く業務管理体 整備 関 事項 届出書
成 月 日
行政機関 長 殿
事業者 称
表者氏 印
い 記 関係書類 添え 届け出
事業者 法人 番号 届出 内容
法第21条 5 25第2項 第24条 19 2 第24条 38第2項関係 整備 法第21条 5 25第4項 第24条 19 2 第24条 38第4項関係 変更
事
業
者
ナ
称又 氏
住 所 主 事務所
所在地
郵便番号
都道 郡 市
府県 ビ 称等
連 絡 先 電 番号 Ｆ Ｘ番号 法 人 種 別
表者 職 氏
生 月日
職
ナ 生
月日
月 日 氏
表 者 住 所
郵便番号
都道 郡 市
府県 ビ 称等
事 業 所 称 等
及 び 所 在 地
事業所 称 指定 月日 事業所番号 サ ビス種別 所 在 地
計 所
郵便番号
児童福祉 法
当 条 文 事 業 者
法第21条 5 25 指定障害児通所支援事業者等 法第24条 19 2 指定障害児入所施設等 設置者 法第24条 38 指定障害児相談支援事業者
児童福祉 法施行 規
則第18 条 38 第 25条 23 2及び 25条 26 9第1 項第2号 第4号
基 く届出事項
第 号 法 遵守責任者 氏 ﾌﾘ ﾞ 生 月日
第 号 業務 法 適合 確保 規程 概要
第 号 業務執行 状況 監査 方法 概要
変 更
変更前 行政機関 称 担当部 局 課
事業者 法人 番号 変更 理
変更 行政機関 称 担当部 局 課
変 更 日 月 日
8
全 事業者 業務管理体 整備 事業所等 展開 応 関係行政機関 届け出
必要 あ 様式 用い 関係行政機関 届け出 く い
障害者総合支援法及び児童福祉法 当 条文 事業者 届出
必要
記入方法
○ 付番号及び 届出 内容 欄 段 事業者 法人 番号 記入 必要
あ
届出 内容 欄
業務管理体 整備 関 届け出 場合 法第51条 2第2項 第51 条 31第2項関係 整備 ○ 付け く い 様式第2号 場合
法第21条 5 25第2項 第24条 19 2 第24条 38第2項関係 整備 ○ 付け く い
届出先行政機関 変更 場合 変更 い 次 記入例 参
考 く い
事業者 欄
事業者 称 住所 法人 種別 表者 職 表者 住所 等 登記内容等 致 く い
法人 種別 届出者 法人 あ 場合 営利法人 社会福祉法人 療 法人 社団法人 特定非営利活動法人等 別 記入 く い
事業者 障害者総合支援法及び児童福祉法 当 条文 又 届出書 時 提出 場合 事業者 欄 届出書 記載
残 届出書 記載 省略 差 支えあ
事業所 称等及び所在地 欄
事業所 称及び所在地等 記入 事業所 称 欄 最 事業所等 合計数 記入 く い
様式 書 い場合 記入 省略 事業所 称等及び所在地 わ 資料 添付 い い 差 支えあ
添付資料 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い
場合 添付資料 表紙 事業所等 合計数 わ う 事業
所等 合計 ○○ 所 記入 く い
障害者総合支援法 児童福祉法 当 条文 事業者 欄
届け出 事業者 い 次 条文 事業者 参考 い 当 番号 ○ 付け く い
様式第1号
法第51条 2 指定障害福祉サ ビス事業者及び指定障害者支援施設等 設置者
法第51条 31 指定 般相談支援事業者及び指定特定相談支援事業者
記入要領
9 様式第2号
法第21条 5 25 指定障害児通所支援事業者等
法第24条 19 2 指定障害児入所施設等 設置者
法第24条 38 指定障害児相談支援事業者
障害者総合支援法施行規則第34条 28及び第34条 62第1項第2号 第4 号 児童福祉法施行規則第18条 38 第25条 23 2及び25条 26 9第1 項第2号 第4号 基 く届出事項 欄
事業所等数 応 整備 届け出 業務管理体 い 次 表 参考 当 番号全 ○ 付け く い
第 号 法 遵守責任者 氏 ナ 及び生 月日
第 号 業務 法 適合 確保 規程 概要
第 号 業務執行 状況 監査 方法 概要
事業所等 数 応 整備 業務管理体
事 業 所 等 数 20未満 20 100未満 100
第 号 ○ ○ ○
第 号 × ○ ○
第 号 × × ○
第 号 い 氏 ナ 及び生 月日 記入 く い
第 号及び第 号 届け出 場合 概要等 わ 資料 添付 く い 添付資料 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い
添付資料 い 参考資料 御留意く い
変更 欄
10
参考資料
法
遵守規程
業務
法
適合
確保
規程
い
法 遵守規程 法及び法 基 く命 遵守 確保 内容 盛 込 必 要 あ 必 チェック スト 類 作成 必要 く 例え
日常 業務運営 当 法及び法 基 く命 遵守 確保 注意事項や標準
的 業務 ロセス等 記載 事業者 実態 即 構い
届け出 法 遵守規程 概要 必 改 概要 作成 必
要 く 規程 全体像 わ 既 構い 法 遵守規程
全文 添付 差 支えあ
業務執行
状況
監査
い
事業者 療法人 社会福祉法人 特定非営利法人 株式会社等 あ 既 各法
規定 基 監事又 監査役 委員会設置会社 あ 監査委員会 法
及び法 基 く命 遵守 状況 確保 内容 盛 込 い 監査 行 い 場
合 監査 障害者総合支援法及び児童福祉法 基 く 業務執行 状況
監査
監査 事業者 監査部門等 内部監査又 監査法人等 外部監
査 方法 構い 定期的 監査 必 全 事業所
対 回行わ け い あ 例え 事業所 自己
点検等 定期的 監査 組 合わ 効率的 効果的 行う 望
届け出 業務執行 状況 監査 方法 概要 事業者 監査
係 規程 作成 い 場合 当 規程 全体像 わ 又 規程全文
規程 作成 い い場合 監査担当者又 担当部署 監査 実施方法 わ
11 第 号様式
付番号
障害者総合支援法 基 く業務管理体 整備 関 事項 届出書
成 月 日
厚生労働大臣 殿
事業者 称 霞 関株式会社 表者氏 東京 郎 印
い 記 関係書類 添え 届け出
事業者 法人 番号 届出 内容
法第51条 2第2項 第51条 31第2項関係 整備 法第51条 2第4項 第51条 31第4項関係 変更
事
業
者
ナ スミ セ シ イシャ
称又 氏 霞 関株式会社
住 所 主 事務所
所在地
郵便番号 100
東京 都道 千 郡 市 霞 関 目1番地1号
府県 ビ 称等 ○○ビ
連 絡 先 電 番号 03-5253-**** Ｆ Ｘ番号 03-5253-**** 法 人 種 別 営利法人
表者 職
氏 生 月日
職
表 締役
ナ ｮ ﾛ 生
月日
月 日
氏 東京 郎 昭和++ △月□日
表 者 住 所
郵便番号 100
東京 都道 港 郡 市 目2番地3号
府県 ビ 称等
記入例
業務管理体
整備
関
届け出
場合
付番号 記入 必要 あ
届 出 日 記 入
く い
事業者 称
表 者 氏 登 記
内 容 等 致
く い 法
人 表 者 印
押 印 く 事業者 法人 番号 記入
必要 あ
業 務 管 理 体
整 備
届 け 出 場
合 整
備 ○
付 け く
い
事 業 者
称 住
所 法人
種別 表
者 職
表 者
住所 登
記 内 容 等
致
く
12 事 業 所 称 等
及 び 所 在 地
事業所 称 指定 月日 事業所番号 サ ビス種別 所 在 地
添付資料
計 所 障害 者総合 支援法
当 条 文
事業者
法第51条 2
指定障害福祉サ ビス事業者及び指定障害者支援施設等 設置者
法第51条 31 指定相談支援事業者
障害 者総合 支援法
施 行規則第 34 条 28及び第34条 62 第1項第2号 第 4 号 基 く 届 出事 項
第 号
法 遵守責任者 氏 ナ 生 月日
厚生 花子 ｺ ｾ ﾊ ｺ 昭和○○ 月 日
第 号 業務 法 適合 確保 規程 概要
第 号 業務執行 状況 監査 方法 概要
変 更
変更前 行政機関 称 担当部 局 課
事業者 法人 番号
変更 理
変更 行政機関 称 担当部 局 課
変 更 日 月 日
日本工業規格 列 番 ○ 届け出 事項 い 当 番号全 ○ 付け く い
○ 第 号 い 氏 ﾌﾘ ﾞ 及び生 月日 記入 く い
○ 第 号及び第 号 届け出 場合 概要等 わ 資料 添付 く い
添付資料 A 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い 注 添付資料 い 参考資料 御留意く い
業 務 管 理
体 整
備 届 け
出 場 合
欄 記 入 必 要 あ
○ 事業所 称 欄 最 事業所等 合計数 記入 く い
○ 欄内 書 い場合 様式 記入 省略 事業所 称等及び所在地 わ
資料 添付 い い 差 支えあ
○ 添付資料 A 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い ○ 添付資料 表紙 事業所等 合計数 わ う 事業所等 合計 ○○ 所
記入 く い
13
業務管理体 整備 届け出 事業所又 施設 事業所等 いう 指定
や廃 等 伴う事業展開地域 変更 届出先 変更 生 事業者 様
式 用い 変更前 変更 行政機関 届け出 く い
記入方法
○ 付番号及び 届出 内容 欄 段 事業者 法人 番号 記入 必要
あ
届出 内容 欄
届出先 変更 生 場合 法第51条 2第4項 第51条 31第 4項関係 変更 ○ 付け く い 様式第2号 場合 第 21条 5 25第4項 第24条 19 2 第24条 38第4項関係 変 更 ○ 付け く い
事業者 欄
事業者 称 住所 法人 種別 表者 職 表者 住所 欄 登記内容等 致 く い
法人 種別 届出者 法人 あ 場合 営利法人 社会福祉法人 療 法人 社団法人 特定非営利活動法人等 別 記入 く い
変更前 行政機関 届け出 場合 欄 記入 必要 あ
変更 行政機関 届け出 場合 い 事業者 障害者総合支 援法及び児童福祉法 当 条文 又 届出書 時 提出
場合 事業者 欄 届出書 記載 残 届出書 記載 省略
差 支えあ
事業所 称等及び所在地 欄
事業所 称及び所在地等 記入 事業所 称 欄 最 事業所等 合計数 記入 く い
様式 書 い場合 記入 省略 事業所 称等及び所在地 わ 資料 添付 い い 差 支えあ
添付資料 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い
場合 添付資料 表紙 事業所等 合計数 わ う 事業所等
合計 ○○ 所 記入 く い
変更前 行政機関 届け出 場合 欄 記入 必要 あ
障害者総合支援法 児童福祉法 当 条文 事業者 欄
届け出 事業者 い 次 条文 事業者 参考 い 当 番号 ○ 付け く い
記入要領
第
1
号及び第
号様式
事業所等
指定等
事業展開地域
変更
14
様式第1号
法第51条 2 指定障害福祉サ ビス事業者及び指定障害者支援施設等 設置者
法第51条 31 指定 般相談支援事業者及び指定特定相談支援事業者
様式第2号
法第21条 5 25 指定障害児通所支援事業者等
法第24条 19 2 指定障害児入所施設等 設置者
法第24条 38 指定障害児相談支援事業者
障害者総合支援法施行規則第34条 28及び第34条 62第1項第2号 第4 号 児童福祉法施行規則第18条 38 第25条 23 2及び25条 26 9第1 項第2号 第4号 基 く届出事項 欄
事業所等 数 応 整備 届け出 業務管理体 い 表 参考 当 番号全 ○ 付け く い
第 号 法 遵守責任者 氏 及び生 月日
第 号 業務 法 適合 確保 規程 概要
第 号 業務執行 状況 監査 方法 概要
事業所等 数 応 整備 業務管理体
事 業 所 等 数 20未満 20 100未満 100
第 号 ○ ○ ○
第 号 × ○ ○
第 号 × × ○
第 号 い 氏 ﾌﾘ ﾞ 及び生 月日 記入 く い
第 号及び第 号 届け出 場合 概要等 わ 資料 添付 く い
別添資料 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い
別添資料 い 参考資料 御留意く い
届出先 変更 併 指定や廃 等 伴う事業所等 数 変更 整 備 業務管理体 内容 変更 場合 欄 記入 く い
変更前 行政機関 届け出 場合 欄 記入 必要 あ
変更 欄
事業者 法人 番号 変更前 行政機関 付番 番号 記入 く い
変更 理 理 具体的 記入 く い
書 い場合 様式 記入 省略 変更 理 わ 資料
添付 い い 差 支えあ
資料 添付 場合 A 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い
15
参考資料
法
遵守規程
業務
法
適合
確保
規程
い
法 遵守規程 法及び法 基 く命 遵守 確保 内容 盛 込 必 要 あ 必 チェック スト 類 作成 必要 く 例え
日常 業務運営 当 法及び法 基 く命 遵守 確保 注意事項や標
準的 業務 ロセス等 記載 事業者 実態 即 構い
届け出 法 遵守規程 概要 必 改 概要 作成 必
要 く 規程 全体像 わ 既 構い 法 遵守規程
全文 添付 差 支えあ
業務執行
状況
監査
い
事業者 療法人 社会福祉法人 特定非営利法人 株式会社等 あ 既 各法
規定 基 監事又 監査役 委員会設置会社 あ 監査委員会 法
及び法 基 く命 遵守 状況 確保 内容 盛 込 い 監査 行 い 場
合 監査 障害者総合支援法及び児童福祉法 基 く 業務執行 状況
監査
監査 事業者 監査部門等 内部監査又 監査法人等 外部監
査 方法 構い 定期的 監査 必 全 事業所
対 回行わ け い あ 例え 事業所 自己
点検等 定期的 監査 組 合わ 効率的 効果的 行う 望
届け出 業務執行 状況 監査 方法 概要 事業者 監査
係 規程 作成 い 場合 当 規程 全体像 わ 又 規程全文
規程 作成 い い場合 監査担当者又 担当部署 監査 実施方法 わ
16
※ 届出先行政機関 変更 生 場合 変更前及び 変更 行政機関
届け出 必要 あ
第 号様式
付番号
障害者総合支援法 基 く業務管理体 整備 関 事項 届出書
成 月 日
厚生労働大臣 殿
事業者 称 霞 関株式会社 表者氏 東京 郎 印
い 記 関係書類 添え 届け出
事業者 法人 番号 届出 内容
法第51条 2第2項 第51条 31第2項関係 整備 法第51条 2第4項 第51条 31第4項関係 変更
事
業
者
ナ スミ セ シ イシャ
称又 氏 霞 関株式会社
住 所 主 事務所
所在地
郵便番号 100
東京 都道 千 郡 市 霞 関 目1番地1号
府県 ビ 称等 ○○ビ
連 絡 先 電 番号 03-5253-**** Ｆ Ｘ番号 03-5253-**** 法 人 種 別 営利法人
表者 職
氏 生 月日
職
表 締役
ナ ｮ ﾛ 生
月日
月 日
氏 東京 郎 昭和++ △月□日
表 者 住 所
郵便番号 100
東京 都道 港 郡 市 目2番地3号
府県 ビ 称等
記入例
事業所等
指定等
事業展開地域
変更
届出先
変更
生
場合
付番号 記入 必要 あ 届 出 日 記 入
く い
事業者 法人 番号 記入
必要 あ
届 出 先
変 更 生
場 合
変 更 ○
付 け く
い
事 業 者
称 住
所 法人
種別 表
者 職
表 者
住所 登
記 内 容 等
致
く
い
変更前 行政機関 届け出 場合 記入 必要 あ 第 号様式 様
事業者 称
表 者 氏 登 記
内 容 等 致
く い 法
人 表 者 印
17 事 業 所 称 等
及 び 所 在 地
事業所 称 指定 月日 事業所番号 サ ビス種別 所 在 地
添付資料
計 所
障害者総合支援 法
当 条 文
事業者
法第51条 2
指定障害福祉サ ビス事業者及び指定障害者支援施設等 設置者
法第51条 31 指定相談支援事業者
障害者総合支援 法
施行規則第 34 条 28及び第34条 62 第1項第2号 第 4 号 基 く届出事 項
第 号
法 遵守責任者 氏 ﾌﾘ ﾞ 生 月日
厚生 花子 ｺ ｾ ﾊ ｺ 昭和○○ 月 日
第 号 業務 法 適合 確保 規程 概要
第 号 業務執行 状況 監査 方法 概要
○ 届け出 事項 い 当 番号全 ○ 付け く い
○ 第 号 い 氏 ﾌﾘ ﾞ 及び生 月日 記入 く い
○ 第 号及び第 号 届け出 場合 概要等 わ 資料 添付 く い
添付資料 A 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い 注 添付資料 い 参考資料 御留意く い
○ 届出先 変更 併 指定や廃 等 伴う事業所等 数 変更 整備
業務管理体 い 変更 生 場合 欄 記入 く い ○ 変更前 行政機関 届け出 場合 記入 必要 あ
○ 事業所 称 欄 最 事業所等 合計数 記入 く い
○ 欄内 書 い場合 様式 記入 省略 事業所 称等及び所在地 わ
資料 添付 い い 差 支えあ
○ 添付資料 A 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い
○ 添付資料 表紙 事業所等 合計数 わ う 事業所等 合計 ○○ 所 記入 く い
変更前 行政機関 届け出 場合 記入 必要 あ
18 変
更
変更前 行政機関 称 担当部 局 課 ○○県保健福祉部障害福祉課
事業者 法人 番号
変更 理 △△県 居宅介護事業所 指定 け
変更 行政機関 称 担当部 局 課 厚生労働省○○○○部□□課
変 更 日 月 日
日本工業規格 列 番
届 出 先 変 更 生 場合
欄 記 入
く い
称 範囲 記入 く い
変更前 行政機関 付番 事業
者 法人 番号 記入 く い
○ 変更 理 具体的
記入 く い
○欄内 書 い場合
様式 記入 省略 変更 理
わ 資 料 添 付 い
い 差 支えあ
○添付資料 A 用紙 両面
印 構い
事業所等 新規指定 廃 等 変更
19 第 号様式
付番号
障害者総合支援法 基 く業務管理体 整備 関 事項 届出書 届出事項 変更
成 月 日
行政機関 長 殿
事業者 称
表者氏 印
い 記 関係書類 添え 届け出
事業者 法人 番号
変 更 あ 事 項
法人 種別 称 ﾌﾘ ﾞ 主 事務所 所在地 電 FAX番号 表者氏 ﾌﾘ ﾞ 生 月日 表者 住所 職
事業所 称等及び所在地
法 遵守責任者 氏 ﾌﾘ ﾞ 及び生 月日
業務 法 適合 確保 規程 概要
業務執行 状況 監査 方法 概要
変 更 内 容
変更前
変更
20 第 号様式
付番号
児童福祉法 基 く業務管理体 整備 関 事項 届出書 届出事項 変更
成 月 日
行政機関 長 殿
事業者 称
表者氏 印
い 記 関係書類 添え 届け出
事業者 法人 番号
変 更 あ 事 項
法人 種別 称 ﾌﾘ ﾞ 主 事務所 所在地 電 FAX番号 表者氏 ﾌﾘ ﾞ 生 月日 表者 住所 職
事業所 称等及び所在地
法 遵守責任者 氏 ﾌﾘ ﾞ 及び生 月日
業務 法 適合 確保 規程 概要
業務執行 状況 監査 方法 概要
変 更 内 容
変更前
変更
21 記入方法
届け出 事項 変更 あ 事業者 様式 用い 届出先 行政機関 届
け出 く い
付番号 記入 必要 あ
事業者 法人 番号 届出先 行政機関 付番 番号 記入 く い
変更 あ 事項 当項目番号 ○ 付け 変更 内容 具体的 記入
く い
書 い場合 記入 省略 変更内容 わ 資料 添付 い い 差 支えあ
添付資料 A 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い
事業者 称 住所 法人 種別 表者 職 表者 住所 等
登記内容等 致 く い
事業所 称等及び所在地 い
事業所等 指定や廃 等 数 変更 生 整備 業務管理体 変 更 場合 届け出 く い
事業所等 数 変更 生 整備 業務管理体 変更 い場合
届け出 必要 あ
場合 変更前欄 変更 欄 事業所等 合計 数 記 入 変更 欄 追加又 廃 等事業所等 称 指定 月日 事業所番号 所在
地 記入 く い
書 い場合 様式 記入 省略 事項 書 資料 添付 い い 差 支えあ 添付資料 A 用紙 既 資 料 写 及び両面印 構い
業務 法 適合 確保 規程 概要 及び 業務執
行 状況 監査 方法 概要 い
事業者 業務管理体 い 変更 生 場合 組織 変更 規定 追加等
届け出 く い 規程 句 修 等体 影響 及ぼ い軽微 変更
届け出 必要 あ
事業所等 数 変更 追加等 場合 当
項目番号 ○ 付け 追加 場合 概要等 わ 資料
添付 く い
添付資料 A 用紙 既 資料 写 及び両面印 構い
記入要領
22 第 号様式
付番号
障害者総合支援法 基 く業務管理体 整備 関 事項 届出書 届出事項 変更
成 月 日
厚生労働大臣 殿
事業者 称 霞 関株式会社 表者氏 東京 郎 印
い 記 関係書類 添え 届け出
事業者 法人 番号
変 更 あ 事 項
法人 種別 称 ﾌﾘ ﾞ 主 事務所 所在地 電 FAX番号 表者氏 ﾌﾘ ﾞ 生 月日 表者 住所 職
事業所 称等及び所在地
法 遵守責任者 氏 ﾌﾘ ﾞ 及び生 月日
業務 法 適合 確保 規程 概要
業務執行 状況 監査 方法 概要
変 更 内 容
(変更前)法 遵守責任者氏 厚生 花子(ｺ ｾ ﾊ ｺ)生 月日 昭和○○ 月 日
(変更 )法 遵守責任者氏 労働 太郎(ﾛ ﾞ ﾛ )生 月日 昭和○△ □月 日
記入例
届出事項
変更
あ
場合
付番号 記入 必要 あ
届 出 日 記 入
く い
事業者 称
表 者 氏 登 記
内 容 等 致
く い 法
人 表 者 印
押 印 く
い 事業者 法人 番号 記入
く い
届 出 事 項
変 更 あ
場 合
変 更 あ
事項 欄
当
項 目 番 号
○ 付け
変 更 内
容 欄 具体
的 記 入
く い
事 業 者
称 住 所
法 人 種
別 表 者
職
表 者 住 所
登 記 内
容 等 致
く
