上越市地産地消推進の店認定申請書（第１号様式）添付書類
上越市地産地消推進の店事業計画書
店舗の名称：
１ 上越産品の販売計画
上越産品売場の
表示方法
主な上越産品の
販売品目
農産物
水産物
畜産物
加工品
店 舗 の Ｐ Ｒ
営業時間
定休日
お奨め商品と
消費者への
メッセージ等
２ 上越産品の販売に際して取り組む事項（二つ以上に○）
該当に
○ 取組事項 具体的な取組内容
地場産品フェアなどの売り出し、特
売日を年に 12 回以上設ける。
「上越野菜」振興協議会が認定する
「上越野菜」やその加工品を年に
60 日以上販売する。
(販売する主な上越野菜 )
地場産の食材や、地場産の食材な
どを使用した伝統料理や郷土料理
を通年で販売する。
地場産の食材の生産者を分かりや
上越市地産地消推進の店認定申請書（第１号様式）添付書類
地場産の食材をおおむね 80 ％ 以上使用した料理・加工品を年に
60 日以上販売する。
地場産の食材を使用したレシピを
年に 20 以上提供する。
記入不要
※実績報告の際に、提供したレシピの報
告が必要になります。
自らアンケート調査を行い、地場産
食材の販売促進に取り組む。
記入不要
※実績報告の際に、アンケート調査用紙
の添付が必要になります。
上越市地産地消推進の店認定申請書（第１号様式）添付書類
上越市地産地消推進の店事業計画書
店舗の名称：
１ 上越産品の提供計画
上越産品のメニュー・
ラベル等への
表示例・ＰＲ例
店 舗 の Ｐ Ｒ
営業時間
定休日
お奨め商品と
消費者への
メッセージ等
２ 上越産品の提供に際して取り組む事項（二つ以上に○）
該当に
○ 取組事項 具体的な取組内容
上越市産米を100％使用 する。
地場産の食材などを使用
した伝統料理や郷土料理
を通年で提供する。
(メニュー例及び使用する主な上越産品など )
上越市産の日本酒やワイ
ン等を通年で提供し、分か
りやすく表示する。
(使用する銘柄、表示方法 )
地場産の食材をおおむね
80 ％以上使用した料理
を年に 60 日以上提供す る。
(使用する主な上越産品 )
上越市地産地消推進の店認定申請書（第１号様式）添付書類
「上越野菜」振興協議会
が認定する「上越野菜」や
その加工品を使用した料
理 を 年 に 60 日 以 上 提 供する。
(使用する主な上越野菜 )
自らアンケート調査を行い
地場産の食材の消費拡大
に取り組む。
記入不要
※実績報告の際に、アンケート調査用紙の添付が必
要になります。
※上記２の「具体的な取組内容のメニュー例」について、この様式で記入しにくい場合は、「別
添のとおり」と記載し、メニュー等の写しを添付してください。
