【免責のお願い】
当帳票をご活用される場合につきましては、
使用される方の責任において
ご活用いただきますようお願い申し上げます
※保管期間：3 年
◆ 訪問薬剤管理指導・居宅療養管理指導◆ 個人データファ
イル
記 入 日 ： 年 月 日 （ 更 新 日 ：
）
【診断名・医師からの情報】 【調剤上の工夫・保管状況】
★ 薬剤管理者 ：
★ お薬カレンダー：あり ・ なし
★ ＯＤＰ ：あり ・ なし
★ 印 字 → あり（フォーマット： ） ・ なし
★ ラインの色 → 起床時 朝後 昼後 夕後 就寝前
→ 朝前 昼前 夕前 なし
★ 日 付 → あり ・ なし ／
★ 錠 散 → 混合 ・ 別包
★ 下 剤 → 混合 ・ 別包 ・ 一部混合（ ）
★ 臨時薬の扱い→（ ）
★ その他
アレルギー歴 □ なし
□ あり 副 作 用 歴 □ なし
□ あり 他 科 受 診 □ なし
□ あり 併 用 薬 □ なし
□ あり
タ バ コ □吸わない □吸う（ 本／日）
飲 酒 □飲まない □飲む（ほぼ毎日・ときどき・たまに）
介 護 者 同 居 （ ） ・ 独 居 （ ）
特別な医療 褥瘡・尿カテーテル・経管栄養・人工肛門・インシュリン注射・在宅酸素・TPN
・ 麻 薬 そ の 他 注 射 薬 ・ 人 工 呼 吸 器 ・ 喀 痰 吸 引 ・ そ の 他 （
）
麻痺・機能障害 なし・あり（ ） 歩 行 日常生活に 支障なし ・ 支障あり（ ） 視 力 障 害 日常生活に 支障なし ・ 支障あり（ ） 聴 力 障 害 日常生活に 支障なし ・ 支障あり（ ） 意思の伝達 日常生活に 支障なし ・ 支障あり（ ） 嚥 下 障 害 なし・あり→食事：普通食・キザミ・ペースト・トロミ剤使用・その他（ ） 感 染 なし・あり（ ） 認知症レベル 正常 Ⅰ Ⅱ（ a b ） Ⅲ（ a b ） Ⅳ Ｍ （ ） 自 立 度 自立 Ｊ 1 Ｊ 2 Ａ 1 Ａ 2 Ｂ 1 Ｂ 2 Ｃ 1 Ｃ 2
生活パターン
（時間）
起床（ ） 睡眠（ ）
朝食（ ） 昼食（ ） 夕食（ ） 特記事項
※保管期間：3 年
現住所
〒 －
TEL １ （ ） TEL ２ （ ）
生 年 月 日
明・大・昭・平
年 月 日
男
・ 女
フリガナ
患者名
様
公費負担者番号 保険者番号 医療
公費受給者番号 介護
介護
被保険者番号
被保険者証・被保 険者手帳の記号・ 番号
公費負担者番号 保険者番号 医療
公費受給者番号 介護
介護
被保険者番号
被保険者証・被保 険者手帳の記号・ 番号
要介護認定有効期間 要介護区分 担当介護支援専門員（事業所・連絡先・事業者番 号）
① ～
② ～
③ ～
④ ～
⑤ ～
医療機関名 家族構成
本人：本 男：☐ 女：○ 死亡者：■● 夫婦：
＝同居者： 主介護者｢ ｣ :主 剤管理者：薬 薬
主治医 住所
TEL （ ） FAX （ ） キーパーソン
連絡先住所
TEL （ ）
【訪問予定・サービス計画等】
月 火 水 木 金 土 日
午
前
※保管期間：3 年
午
後
備考欄
※保管期間：3 年
