事例番号:290373
原 因 分 析 報 告 書 要 約 版
産 科 医 療 補 償 制 度 原 因 分 析 委 員 会 第 部 会
1. 例の概要
1) 妊産婦等に関する情報 初産婦
2) 今回の妊娠経過 特記事項 し
3) 分娩のための入院時の状況 妊娠 40 逬 6 日 前期破水 た 入 4) 分娩経過
妊娠 41 逬 0 日 ﾉﾌ ﾛ 錠内服 痛誘発 妊娠 41 逬 1 日
7:00- 再度 ﾉﾌ ﾛ 錠内服 痛誘発(1 時間 合計 6 錠) 10:30 痛発来
13:00 注射液 痛 逭開始
21:15 頃- 胎児心拍数 痛図 軽度変動一過性徐脈 軽度 高度遤 延一過性徐脈出現 線細変動中等度
22:57 吸引術を 4 回実施 23:27 吸引術を 3 回実施
妊娠 41 逬 2 日
0:05 娩停止 た 当 娩機関 体搬送 入
0:07- 胎児心拍数 痛図 胎児頻脈 軽度変動一過性徐脈 軽度 遤延一過性徐脈あ 線細変動中等度
0:20 子宮底 迫法実施
0:32 微弱 痛 た 注射液 娩 逭開始
1:46 吸引術実施
3:55 娩停止 児頭骨 均衡 診断 帝王 開 児娩出 5) 新生児期の経過
胎逬数:41 逬 2 日 出生時体重:3196g
臍帯動脈血 析:pH 7.179 PCO2 52.1mmHg PO2 25.1mmHg HCO3- 18.6mmol/L BE -10mmol/L
ﾌ :生 1 8点 生 5 9点 新生児蘇生:実施
診断等:
生 3日 返 症状あ 生 5日 脳梗塞 診断 頭部画像所見:
生 5日 頭部 MRI 左大脳半球 大脳脚 高信号域を認 脳梗塞を 呈し い 所見
6) 診療体制等に関する情報 <搬送元分娩機関>
施設 :診療所 関わ た 療 ﾌ 数
師:産科 1
看護 ﾌ:助産師 2 准看護師 1 <当該分娩機関>
施設 :病
関わ た 療 ﾌ 数
師:産科 2 小児科 1 麻酔科 1 看護 ﾌ:助産師 1 看護師 1
2. 脳性麻痺発症の原因
脳性麻痺発症 原因 左中大脳動脈領域 脳梗塞 発症したこ 梗塞性 虚血性 中枢神経 害 あ 考え
脳梗塞 原因 発症時期を特定 こ 困難 あ
3. 臨床経過に関する医学的評価 1) 妊娠経過
妊娠中 管理 概 一般的 あ 2) 分娩経過
搬送元分娩機関
. 破水感 診時 対応(内診 破水 診断 娩 視装置装着 ) 一般 的 あ
. 妊娠 41 逬 0 日 娩誘発を行 たこ 一般的 あ 娩誘発 適 応 診療録 記載さ い いこ 一般的 い
. 子宮 縮薬 使用 関し 書面 意 得を行 たこ 一般的 あ
. 妊娠 41 逬 0 日 妊娠 41 逬 1 日 ﾉﾌ ﾛ 錠 投 方法 ﾉﾌ ﾛ 錠投 中 娩 視 方法 概 一般的 あ
. ﾌ ﾛ 硫酸 ﾑ水和物 使用 遥択肢 あ
. 妊娠 41 逬 1 日 13時 開始した 注射液 開始時投 量 準 内 あ 増量法(10%ﾏ 水和物注射液 500mL 注射液 5 単位 を溶解した を 15-30 増量したこ 21時 10 以降 10%ﾏ 水和 物注射液 500mL 注射液 10 単位を溶解した を 8mL/時間 増 量したこ ) 準 逸脱し い
. 注射液投 中 娩 視 方法( 娩 視装置 連続的 胎 児心拍 子宮 縮をﾓ したこ ) 一般的 あ
. 吸引術 適応 い 診療録 記載 いこ 一般的 い . 吸引術実施時 要約(児頭 位置 Sp+2cm 子宮口全開大) 満たさ
こ 点 一般的 あ
. 吸引術 方法(吸引術回数 7 回 総牽引時間 20 以 ) 遥択さ こ 少 い対応 あ
. 娩停止 た 当 娩機関 体搬送を行 たこ 遥択肢 あ
当該分娩機関
. 入 経腟 娩 方針 し 原因 析 質問事項 回答書 微弱 痛 た 子宮底 迫法を行 たこ 微弱 痛 た 娩 逭 したこ 遥択さ こ 少 い対応 あ
. 原因 析 質問事項 回答書 娩 逭 実施
い 口頭 意を得た さ そ 記録 診療録 記載さ い
いこ 一般的 い
. 5%ﾌ 糖注射液 500mL 注射液 5 単位を溶解した を 40mL/ 時間 投 開始したこ 20-22 間隔 20mL/時間 増量したこ
準 逸脱し い
. 注射液投 中 娩 視装置 胎児心拍 子宮 縮を連続的 ﾓ したこ 一般的 あ
. 吸引 術 行 わ た こ 吸引術 適 応 要約 (児頭 位置 ) 方法 (回数 終了時刻) 診療録 記録さ い いこ 一般的 い . 娩停止 児頭骨 均衡 た 帝王 開を決定したこ 一般的 あ
. 帝王 開 関し書面 説明し 意を 得したこ 一般的 あ . 帝王 開決定 児娩出ま 1時間 55 い こ 明
胎児機能 全 所見 いこ を考慮 一般的 あ 手術室
入室ま 1時間 7 間 娩 視装置 装着さ たこ 遥択さ こ 少 い対応 あ
. 臍帯動脈血 析を実施したこ 一般的 あ 3) 新生児経過
出生直 対応 吟 陥没 吸 全身 ﾉ 著明 た 当 娩機関 NICU へ入 したこ 一般的 あ
4. 今後の産科医療向上のために検討すべ 項
1) 搬送元分娩機関および当該分娩機関における診療行為について検討すべ 項
搬送元分娩機関
. 子宮 縮薬( 注射液) 使用 い 産婦人科診療 - 産科編 2014 則し 行うこ 望ま
. 吸 引 術 方 法 (回 数 時 間 ) い 産 婦 人 科 診 療 -産 科 編 2014 則し 行うこ 望ま
. 娩 逭行 伴う 師 断 い 診療録 記載 こ 望ま
解説 本事例 娩誘発 適応や吸引術 適応 い 記載 た 断 や 観 察 事 項 等 細 を 記 載 こ 重 要 あ
. 胎児心拍数 痛図 記録速度 3cm/ 設定 こ 望ま
解説 本事例 妊娠 37 逬 妊娠 40 逬 5 日 外来 胎児心拍数 痛図 記録速度 2cm/ あ た 産婦人科診療
-産科編 2014 線細変動 評価や一過性徐脈 鑑 た 胎児心拍数 痛図 記録速度を 3cm/ こ 推奨さ い
. B 群溶血性連鎖球菌 妊娠 33 逬 37逬 実施 こ 望 ま
解説 本事例 妊娠 26 逬 実施さ い 産婦人科診療 -産科編 2014 妊娠 33 逬 37逬 実施を推奨 し い
当該分娩機関
. 子宮 縮薬( 注射液) 使用 い 産婦人科診療 - 産科編 2014 則し 行うこ 望ま
．子宮 縮薬使用時 文書 意を得 こ 望ま
解説 産婦人科診療 -産科編 2014 子宮 縮薬 使用
し 文書 ﾌｫ ﾑ を得 こ 推奨さ
い
. 娩方針 決定 い 搬送元 娩機関 娩経過を踏まえた 慎重 決定 こ 望ま
. 子宮底 迫法 実施 い 産婦人科診療 -産科編 2014 則し 実施 こ 望ま
. 吸引術 遥択 あた 搬送元 娩機関 い 行わ た吸引 娩 い 考慮し 慎重 対応を こ 望ま
. 娩 逭行 伴う 師 断や実施した処置等 い 診療録 記
載 こ 望ま
解説 本事例 子宮底 迫法実施 適応 回数 吸引術 適応 要 約(児頭 位置 ) 方法(回数 終了時刻 ) 娩時 小児科 立 ち 会 い 有 無 い 記 載 た 断 や 妊 産 婦 対 し 行わ た処置等 細を記載 こ 重要 あ 2) 搬送元分娩機関および当該分娩機関における設備や診療体制について検討
すべ 項
搬送元分娩機関 し
当該分娩機関 し
3) わ 国における産科医療について検討すべ 項 学会･職能団体に対して
. 胎児期 新生児期 発症 脳梗塞 原因究明を推逭 こ 望
ま 特 吸引 娩 関連 い 検討 こ 望ま
. 地方自治体 対し 妊娠中 B 群溶血性連鎖球菌 を 産婦人
科診療 推奨 時期 公的補助 一 実施 制度を
構築 う働 け こ 望ま
解説 産婦人科診療 -産科編 2014 腟 泌物 養検査 (B 群溶血性連鎖球菌 )を妊娠 33 逬 37 逬 実施
こ を推 奨し い 検 査費 用 公的補 助制度 時期 実施 難しい地域 あ
国･地方自治体に対して し
