様 式 第 号 第 条 関 係
表 紙
表 紙 裏 側
保 護 者 氏 名
対 象 乳 児 氏 名 生 年 日 年 日
住 所
効 期 限 年 ３ 31日 ※ 効 期 限 過 愛 顔 っ 子 応 援 券 は 使 用 ま 。
西 条 市 愛 顔 の 子 育 て 応 援 事 業
発 行 ： ○ ○ 市 協 賛 企 業 ： ○ ○ 株 式 会 社 ○ ○ 株 式 会 社 ○ ○ 株 式 会 社 50音
問 い 合 わ 先 西 条 市 ○ ○ ○ ○ 課 TEL○ ○ ○ ○-○ ○-○ ○ ○ ○
★ 愛 顔 っ 子 応 援 券 使 い 方 ★
こ 券 対 象 乳 児 保 護 者 市 録 店 舗 記 対 象 製 品 購 入 場 合 限 １ 枚 当 1,000 費 用 し 使 う こ
対 象 製 品
○ ○ 株 式 会 社 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 株 式 会 社 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 株 式 会 社 ○ ○ ○ ○
１ 回 当 利 用 枚 数 限 あ 購 入 額 額 面 総 額 額 又 回 場 合 使 用
購 入 額 額 面 総 額 回 場 合 差 額 自 己 負 担 し さ い 既 購 入 済 対 象 製 品 引 換 え
現 金 引 換 え や 未 使 用 券 払 戻 し こ 券 売 買 又 第 者 へ 転 売 若 し 譲 渡 表 面 有 効 期 限 過 場 合 使 用
紛 失 等 応 援 券 再 行 行 い 汚 損 又 破 損 場 合 残 券 引 換 え 場 合 あ
券 離 さ 録 店 舗 持 さ い 冊 子 離 無 効
市 外 へ 転 出 申 請 容 変 更 あ 場 合 記 問 い 合 わ さ い
※ 応 援 券 利 用 前 に 必 要 事 必 記 入 し さ い 。
規 格 170㎜ × 7 6㎜ 50枚 綴 無 線 綴 ミ シ ン ・ ナ ン バ リ ン グ 2 所
応 援 券 裏 面
, 円
効 期 限： 成 ３ 31日
市 キ ャ ラ
市 キ ャ ラ 西 条 市 愛 顔 の 子 育 て 応 援 事 業
発 行 ： ○ ○ 市 協 賛 企 業 ： ○ ○ 株 式 会 社 ○ ○ 株 式 会 社 ○ ○ 株 式 会 社 50音
№ №
離 無 効
録 店 舗 控 用 西 条 市 保 管 用
西
条
市
愛
顔
っ
子
応
援
券
録 店 舗 様 へ
こ 券 記 対 象 製 品 購 入 場 合 限 １ 枚 当 1,000 費 用 し 使 用
１ 回 当 利 用 枚 数 限 あ 対 象 製 品 購 入 額 額 面 総 額 額 場 合 又 回 場 合 利 用
購 入 額 額 面 回 場 合 差 額 応 援 券 利 用 者 い い さ い 表 面 記 載 有 効 期 限 必 確 認 し さ い
記 引 換 日 及 び 録 店 舗 記 載 し さ い
引 換 日 日 登 録 店 舗 名
○ ○ ㈱
○ ○ ○
○ ○ ○
○ ○ ㈱
○ ○ ○
○ ○ ○
○ ○ ㈱
○ ○ ○
○ ○ ○ 対 象 製 品
離 無 効
録 店 舗 様
こ 半 券 ５ 年
間 保 管 し さ い
様 式 第 号 第 条 関 係
西 条 市 愛 顔 子 育 応 援 事 業 愛 顔 子 応 援 券 交 付 申 請 書 西 条 市 長 殿
申 請 者 住 所
氏 電 番 号
対 象 乳 児
住 所 西 条 市
氏
生 年 月 日 年 月 日
申 請 者 続 柄 第 子
西条 市へ 転入届 提 出日
転 入 よ 申 請 場 合 記 入
乳 児 年 月 日 申 請 者 年 月 日
記
西 条 市 愛 顔 子 育 応 援 事 業 実 施 要 綱 第 条 第 規 定 基 記 西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 交 付 を 申 請
申 請 当 住 民 基 本 台 帳 を 閲 覧 こ い 意
対 象 乳 児 死 亡 又 市 外 転 出 愛 媛 県 愛 顔 子 育 応 援 事 業 を 実 施 い 市 町 を 除 く 速 や 西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 を 返 却 こ を 誓 約
西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 交 付 後 事 当 行 為 を 行 場 合 西 条 市 愛 顔 子 育 応 援 事 業 実 施 要 綱 第 条 基 行 わ 返 還 命 応 こ を 承 諾
1 当 理 由 く 西 条 市 愛 顔 子 育 応 援 事 業 実 施 要 綱 第 条 届 出 を 怠 2 応 援 券 を 第 者 譲 渡
3 応 援 券 記 載 事 を 改 変 使 用
4 虚 偽 そ 他 不 行 為 よ 応 援 券 支 給 を 受 け
5 そ 他 応 援 券 支 給 関 市 町 指 示 事 を 遵 守 い
西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 届 出 事 変 更 届
西 条 市 長 殿
保 護 者 住 所 氏 電 番 号
次 変 更 等 あ 届 け 出
対 象 乳 児
住 所
変 更 前 西 条 市 変 更 後 西 条 市
氏
変 更 前 変 更 後
生 年 月 日 年 月 日 歳 保 護 者 続 柄 第 子
保 護 者
住 所
変 更 前 西 条 市 変 更 後 西 条 市
氏
変 更 前 変 更 後
変 更 理 由
届 出 事 生 年 月 日 年 月 日
注 変 更 後 欄 当 箇 所 記 入 く さ い
様 式 第 号 第 条 関 係
西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 登 録 店 舗 指 定 ・ 変 更 等 申 請 書
年 月 日 西 条 市 長 殿
申 請 者 住 所 又 所 在 地 称 及 び 表 者 電 番 号 西 条 市 記 店 舗 い 西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 登 録 店 舗 指 定 変 更 等 を 受 け い 西 条 市 愛 顔 子 育 応 援 事 業 実 施 要 綱 第 条 第
第 規 定 よ 申 請
申 請 当 西 条 市 愛 顔 子 育 応 援 事 業 実 施 要 綱 を 遵 守 こ を 誓 約
記
№ 店 舗 住 所
電 番 号 ﾒ ﾄ ﾞ ｽ
申 請 区
注 申 請 区 欄 申 請 容 基 次 記 載 こ
新 規 登 録 申 請 → 交 付 申 請 登 録 済 店 舗 容 変 更 → 変 更 登
録 店 舗 廃 → 廃 店 舗 追 加 → 追 加
西 子 第 号 年 月 日
西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 登 録 店 舗 指 定 書
表 者 様
西 条 市 長 □印
年 月 日 付 け 申 請 あ 記 登 録 店 舗 い 西 条 市 愛
顔 子 育 応 援 事 業 実 施 要 綱 第 条 第 規 定 よ 西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 登 録 店 舗 指 定
記
№ 店 舗 住 所
電 番 号 ﾒ ﾄ ﾞ ｽ
様 式 第 号 第 条 関 係
西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 登 録 店 舗 助 成 金 交 付 請 求 書 西 条 市 長 殿
金 額
百 拾 万 千 百 拾
対 象 月 年 月
助 成 券 枚 × 助 成 額 1,000
年 月 日 西 子 第 号 指 定 を 受 け 登 録 店 舗 い
受 領 応 援 券 い 記 集 計 西 条 市 愛 顔 子 育
応 援 事 業 実 施 要 綱 第 条 第 規 定 基 応 援 券 西 条 市 保 管 用 を 添 え 請 求
年 月 日
請 求 者 住 所 又 所 在 地
称 及 び 表 者
表 者 印
各 登 録 店 舗 受 領 状 況
№ 店 舗 住 所
使 用 枚 数 枚 A
金 額
(B)＝(A)×1,000
合 計
振 込 先
口 座 番 号
普 通 当 座
銀 行 農 協
支 店 支 所
フ リ ガ ナ 口 座 義 人
西 条 市 愛 顔 子 応 援 券 交 付 台 帳 交 付
番 号
交 付 日
保 護 者 対 象 乳 児
備 考
住 所 氏 住 所 氏 出 生 日
出 生 位
交 付 枚 数
