保
育
所
等
利
用
調
整
申
込
書
兼
児
童
台
帳
池
田
市
長
様
年 月 日 （〒 − ）
保護者 住 所
氏 名 ㊞
Ｔ Ｅ Ｌ （自宅） （ ） （携帯：父） − − （携帯：母） − − 保育所等への入所につき次のとおり申込します。
保育所等入所に関し必要な課税状況については、その市税に関する課税資料の調査を承諾します。
入所児童
ふりがな いけだ 生 年 月 日 性 別 ※ｸﾗｽ年齢
氏 名 池田 ふくまる 平成 年 月 日生（ ）歳 男・女 （ ）歳
入 所 を 希望 する 保育 所等 の名称
第 1 希望 (希望理由)
(注)保育所等の名称に ついては、別紙保育所 （園）等一覧等を参照 し、記載して下さい。
第 2 希望 (希望理由)
第 3 希望 (希望理由)
(注)第 4 希望以降についてもある場合はこちらに記入してください。 第４：○○保育園 等
保育の実施を希望する期間 平成 年 月 １ 日 から 平成 年 月 日まで
保育の実 施 を必要と する理由
（具体的に）
・両親共に日中就労しているため ・父は就労、母は求職活動のため 等
※両親等 （ ）、（ ）
○入所児童の家庭状況（同居されている方全員記入してください。）
区 分
ふりがな
生 年 月 日 性 別
職 業 学 校
備 考 氏 名
入 所 児 童 の 世 帯 員
父
（ ）歳 年 月 日生
男・女 会社員 1.父親の日中の連絡先
勤務先等 ××株式会社
TEL （ ）
2.母親の日中の連絡先
勤務先等 □□工務店
TEL （ ） 母 （ ）歳
年 月 日生
男・女 アルバイト
姉 （ ）歳
年 月 日生
男・女 △△小２年生
弟 （ ）歳 年 月 日生
男・女
叔父 （ ）歳 年 月 日生
男・女 自営業
祖母 （ ）歳 年 月 日生
男・女 パート
曽祖父 （ ）歳 年 月 日生
男・女
生 活 保 護 の 状 況 適用なし ・ 適用あり （ 年 月 日保護開始）
※ 市 記 載 欄
入 所 申 込 承 諾
保育の 実施の要否 保 育 の 実 施 期 間 保 育 の 実 施 基 準 の 番 号 要 ・ 否
(理由)
年 月 日 承諾
自 年 月 日 至 年 月 日
両親等：（ ）、（ ）
入 所 保 育 所 等 の 名 称 備 考
○ 裏面の記入上の注意をよく読んでから記入してください。 ※印欄は市で記入します。
新規・転所
入所児童 との続柄
空欄
空欄
空欄でも可
空欄
現住所と保護者のうちいずれかの名を記入、転入予定の 場合は提出年月日記載欄下に転居予定先の住所を記入 両親が揃っている場合や、ひとり親家庭でも窓口や電話 での対応は祖父母等が多い場合は、必ずそれぞれの方の 連絡先も記入
各月１日付で記入 必ず３施設記入する必
要はありません
希望理由も必ず記入
必須
必須
必須
入 所希 望児 童と同 一 住所 に居 住して い る者 は、 世帯が 別 であ って も全員 について記入
各項目に記入・押印漏れや誤りがある 場合は受付できません
