全文
( 様式第 1 号)
(申請先)
佐久情報センター 指 定 管 理 者 様
平成 年 月 日受付
住 所
氏 名
申
請
者
連絡先
使 用 日 時
自 年 月 日( 曜日) 時 分から
至 年 月 日( 曜日) 時 分まで
使 用 施 設
使 用 目 的
使 用 責 任 者 使 用 予 定 人 員 人
◎ 太線だけ記入してください。
区 分 使 用 時 間 使 用 料 (円) 備 考 大 会 議 室
中 会 議 室 小 会 議 室 ① 小 会 議 室 ② パ ソ コ ン 研 修 室 デ ジ タ ル 工 房 ① デ ジ タ ル 工 房 ② 情 報 検 索 ル ー ム
合 計
◎ 上記のとおり許可してもよいでしょうか。
センター長 受 付
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