様式第1号(第3条)
平成 年 月 日
平成29・30年度 木曽町入札参加希望(内容変更)申請書
木曽町長 原 久仁男 様
住 所 商号又は名称
代表者名 ㊞ TEL
FAX
木曽町事後審査型一般競争入札試行要領の規定に基づき、入札に参加したいので 申請致します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓 約致します。
1 .参加を希望する業種
工 事 の 業 種
該当する
ものに○印
土 木 一 式 ( 水 道 施 設 を 含
む)
建築一式
ほ装
管・その他
2 .地域貢献評価点数
イ . 木曽町に本店、支店、営業所等の 所
在があるか。有の場合その名称
本 店 ( 40点)
支店・営業所 ( 15点)
ロ .上記支店、営業所には入札参加及び契約締結の権限(委任)があるか
・ 木
曽町へ委任状の提出が必要です。
ハ .木曽町と災害協定の締結があるか
有 無
*協定書の写しを添付
ニ .木曽町と除雪、塩カル散布の委託契約を締結しているか
*該当するものに○印をし、委託契約書の写しを添付(表紙のみ) ・除雪 ・塩カル散布
ホ .木曽町と水道施設緊急修繕協定の締結があるか *協定書の写しを添付
へ .平成28年度以降に木曽町を会場とする地域ボランティア活動の実績はあるか *新聞記事等証明資料を添付
ト . 消防団協力事業所に認定されているか *消防団協力事業所表示制度認定証明書 を添付
チ . ISO9000、 14000 シリーズの認証取得があるか
*有の場合は登録番号を記入し 証明書のコピーを添付
1 (5点)
2 (5点)
チ .
平成28年度以降の指名停止があるか 指名停止をした県市町村
指名停止を受けた期間
平成 年 月 日から 平成 年 月 日
注 1 )
長野県又は木曽町へ平成29・30年度の入札参加資格申請のない業者は対象になり ません。
注 2 )
この申請書を受理した場合、木曽町建設工事競争入札参加資格者名簿に登載し確認書 を送付します。
有(10点) 無
有(10点) 無
有(10点) 無
有(5点) 無
有(5点) 無
有 無
注 3 )
「地域貢献評価点数」は入札参加条件の資料となります。 注 4 )
地域ボランティア活動
(1)地域ボランティア活動
商号(名称)
活動の概要
活動の場所
活動の日程
活動の参加人員
具体的な活動 内容