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条件付一般競争入札参加資格確認申請書 （共同企業体用）
平成 年 月 日
長野市長 加藤 久雄 宛
共同企業体の名称 特定共同企業 体
代表者
住 所 商号又は名称
代表者氏 名 ㊞
平成 30 年２月 14 日付け長野市公告第 66 号で公告のありました、鬼無里地区地 域維持型緊急処理業務委託を施工するため、当該工事に係る競争に参 加する資格につ いて確認されたく、下記の書類を添えて申請いたします。
なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約いた します。
記
１ 条件付一般競争入札参加資格確認申請書（本書） ２ 特定共同企業体参加資格審査申請書
３ 特定共同企業体協定書 ４ 配置予定技術者調書 ５
資格確認結果等通知先 担当部署名
担当者 名
電話番 号
ＦＡＸ番 号
注１：公告に示された公告年月日、公告番号、工事名を正確に記載すること。 注２：添付書類中、「特定共同企業体参加資格審査申請書」と「特定共同企業体協定 書」
は袋綴じとすること。
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