木曽町事後審査型一般競 入 参加申請書
成 月 日 木曽町長 原 久仁男 様
住所
商号又 称
表者氏 ㊞ 注1
録業者番号
木曽町事後審査型一般競 入 試行要領 規定 基 記 工事 係 事後審査
型一般競 入 参加し い 申請し す
記
．参加 希望す 競 入
工
事
成 度公
告
番
号
木曽町公告第
号
.配置 定 術者
氏
1
氏
氏
連絡先
電
番号
FAX
番号
担当者
注1 入 参加資格確認通知書 記載さ い 録業者番号 記入し く さい
注2 現場 配置 定 術者 申請可能 す
入 参加資格要件審査申請書
成 月 日
木曽町長 原 久仁男 様
住 所
商号又 称
表者氏 ㊞
過日実施さ 記工事 事後審査型一般競 入 関し 入 参加資格要件審
査書類 添え 申請 致し す
お 書及び添付書類 すべ 記載事項 事実 相違 いこ 誓約致し
す
記 ．
入
日
月
日実施
工
事
成 度公
告
番
号
木曽町公告第 号. 日現在 木曽町 諸税金 水道料金 未納 あ せ
．添付書類
□ 施工実績調書 注1 様式第 号 □ 配置 術者調書 様式第10号 □ 設計図書購入確認票 注2
注1 提出 条件 あ 提出す
施 工 実 績 調 書
成 月 日
商号又 称
工 事
称 等
工事 成 度
注機関
施工場所
契約金額
工 期 月 日 ～ 月 日
受注形態
・ 単体 ・ 共 企業体
企業体 出資率 ％
工事種別
工事内容
術的特記事項
注1 受注形態 当す 形態 ○ し 共 企業体 場合 企業体 及び出
資比率 記入す こ
注2 工事内容 施工実績 確認 よう具体的 記入す こ
配 置 術 者 調 書
成 月 日
商号又 称 術 者 氏
生 月 日 月 日生
法 よ 資格・免許 資格 第 号
工 事 経 験
概 要
工事 注機関 施工場所 契約金額
工事期間 月 日～ 月 日 従事役職 ・現場 理人 ・管理 術者 ・主任 術者
受注形態
・ 単体
・ 共 企業体 企業体 出資比率 ％ 工事種別
工事内容
術的特記事項
配置す 術者 ヶ月 雇用関係 あ こ 証明 書類 添付す こ
注1 法 よ 資格 免許 監理 術資格者証等 写し 添付す こ
注2 従事す 役職 ○ す こ
注3 記載し 工事 契約書 写し 添付す こ
注4 現在 従事中 工事 い 工事 注機関 工期 契約金額 明示し提出
