先 安曇野市長
安曇野市国民健康保険 資格異動届等 発生 国民健康保険税過誤納金
還付 い 記 口 へ振 込 を依頼し
成 月 日
〒
申請者
世帯主印
う 銀行 振込用 店名 口 番号を記入
う 銀行 通帳番号 振込用 店名 口 番号等が
不明 場合
委任状 ※口 名義人が申請者 世帯主 と異 方 場合 委任状欄を必 記入く い
私 記口 名義人を代理人と め 国民健康保険税 還付金受領 関 権限を委任し
印
印
□ □ □ □ □ □
フリガ
氏名
そ 他
代理人
世 帯 番 号 CD
備 考
世帯主
氏 名 振込先金融機関
1.普通 .当
店舗コ 店番号
事 務 処 理 欄
還 付 対 象
受付職員印
申請者
国民健康保険 税還 付口 届 出書
住 所 口 名義人
世 帯 主住 民CD 氏 名
住 所
住 所
氏 名
電話番号
―
農 協 信 組
本 店 支 店 本 所 支 所 銀 行 信 金
口 番号 左 め
記 号 番 号
そ 他
太線枠内を 記入くだ い
