PDF 申請書ページ｜燕市

様式第 1 号 第 6 条関係

緊急通報システム設置申請書

年 月 日 燕市長 様

申請者 住 所

氏 名 印 対象者 続柄 電 話

次 お 燕市緊急通報システム設置事業実施要綱 基 く機器 設置を受け い 申請 ま

対 象 者

氏 名

男 女

生年月日 年 月 日

住 所

電話

家 族 構 成

氏 名 性 別 続柄 生年月日

市民税 課税状況

要介護度・健康 状態等 年 月 日 ^{課税・非課税}

年 月 日 ^{課税・非課税} 年 月 日 課税・非課税

申 請 理 由 担 当 民 生 委 員

氏 名 印

住 所

電話

協 力 員 協力員

氏 名

生年月日 年 月 日

性別

対象者 関係 住 所

電話番号 1 電話番号 2

協力員₂

氏 名

生年月日 年 月 日 性別

対象者 関係 住 所

電話番号 1 電話番号 2

協力員

氏 名

生年月日 年 月 日

性別

対象者 関係 住 所

電話番号 1 電話番号 2

注 協力員 少 く も 名以上を指定 く さい

承諾書

対象者世帯 課税状況を地方税法 基 く課税台帳 よ 確認 こ

緊急事態 生 場合 内鍵 よ 施錠さ い 家 中 入 い 要

員 最小必要箇所を破損 侵入 こ 及び そ 際 損害 い 利用者 負

担 こ

上記 こ い 承諾 ま

申請者 印