様 式 第 1 号 ( 第 4 条 関 係 )
寝 た き り 老 人 等 寝 具 乾 燥 費 助 成 申 請 書
年 月 日
燕 市 長 様
申 請 者 住 所 燕 市 氏 名
( 対 象 者 と の 続 柄 ) 電 話 ―
燕 市 寝 た き り 老 人 等 寝 具 乾 燥 サ ー ビ ス 事 業 実 施 要 綱 第 4 条 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 申 請 し ま す 。 な お 、 対 象 者 世 帯 の 課 税 状 況 を 地 方 税 法 に 基 づ く 課 税 台 帳 に よ り 確 認 す る こ と を 承 諾 し ま す 。
対 象 者
住 所 燕 市
（ 電 話 － －
）
生 年 月 日
明治・大正 昭和・平成
年 月 日 生
フ リ ガ ナ 性 別 男 女
氏 名 年 齢 歳
寝 た き り に な っ た 時 期 年 月 日 傷 病 名 対 象 区
分
（ い ず れ か に ○ を 付 け て く だ さ い 。 ）
1 要 介 護 （ 介 護 度 3 ・ 4 ・ 5 ） 2 身 体 障 害 者 手 帳 1 ・ 2 級
3 療 育 手 帳 「 Ａ 」
4 そ の 他 （ ）
民 生 委 員 ・ 保 健 師 等 の 確 認
上 記 の と お り 相 違 な い こ と を 確 認 し ま し た 。 年 月 日 職 名 及 び 氏
名
印
㊞
