全文
平成○○年○○月○○日
○○部長 ○○○○殿
○○部◯◯課 ○○○○
…に事故が発生しましたので、下記のとおり報告いたします。 記
１．事故の概要
（１）発生日時 平成○○年○○月○○日午後○時○分
（２）発生場所
（３）事故内容 【例】○○による骨折（火事）
（４）被害対象 【例】○○部○○課○○○○（商品○○○○）
（５）被害状況 【例】全治２週間（総額○○万円） ２．事故の原因
３．事故の処理
４．今後の対策
５．特記事項
以上のとおりですが、今後は再発防止に万全を期すようにいたします。
以上
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