全文
様式第十（第四十八条第一項，第五十一条第一項及び第五十二条関係）
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書
年 月 日
（あて先）宇都宮市長
土壌汚染対策法第12条（第１項，第２項，第３項）の規定により，形質変更時要届出区域内 に
おける土地の形質の変更について，次のとおり届け出ます。
形質変更時要届出区域の 所在地
土地の形質の変更の種類
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の施行 方法
土地の形質の変更の着手 予定日（又は着手日） 土地の形質の変更の完了 予定日（又は完了日）
備考 １ この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては，その代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人 （法人にあっては，その代表者）は署名することができる。
関連したドキュメント
[r]
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
凡例及び面積 全体敷地 2,800㎡面積 土地の形質の変更をしよ うとする場所 1,050㎡面積 うち掘削を行う場所
3000㎡以上（現に有害物 質特定施設が設置されてい る工場等の敷地にあっては 900㎡以上）の土地の形質 の変更をしようとする時..
接続対象計画差対応補給電力量は，30分ごとの接続対象電力量がその 30分における接続対象計画電力量を上回る場合に，30分ごとに，次の式
67 の３−12 令第 59 条の７第５項の規定に基づく特定輸出者の承認内容の変 更の届出は、
この標準設計基準に定めのない場合は，技術基準その他の関係法令等に
料からの変更を 除く。）又は、 第二九一五・二一号の産品へ の 他の号の材料からの変更 （第二九一二 ・ 一 二
