専門職養成課程 臨床スピリチュアルケア協会（PASCH）

臨床スピ チュア ケア協会 専門職養成課程

Curriculum for Spiritual Care Clinician, CSCC 登録申込書

申込日： 年 月 日 フ リ ガ ナ

氏 名

㊞ 生年月日 性別 西暦 年 月 日生 満 男／女

専門資格等 得年

現 職 ／ 在 籍

PSCC 講 ^{PSCC 講 評価}

専門演習 講 ^あ ・ し

※ 講し こと あ 方 いつ 専門演習を 講し を括弧内 書 く さい

連絡先住所 〒

電話番号 E-mail必ず明記

志望動機 資格取得を目指す目的、資格取得後の活動展望等を 0 字程度でお書き下さい

提出先： 〒 8- 大阪市住吉区墨江 - - 願生寺内 PASCH 事務局