様式第
号
第
条関係
肝臓
特
障害者手当認定診断書
疾患及び
他
疾患用
血液
自覚症状 他覚所見
無 著 無 著
無 著 無 著
無 著 無 著 Ｉ ℓ
無 著 無 Ｉ ℓ
無 著 難 治 性 γ Ｉ ℓ
無 著 無 著 血清総ビ ビン ℓ
無 著 無 著 ｶﾎ ﾌｧﾀ ﾞ Ｉ ℓ
無 度 血清総蛋白 ℓ
無 著 血清ア ミン ℓ
法 法
C -Pu ra 改良型 法
以 比
肝 生 検 無 検査 日 成 日 血小板数 × ⁴ μℓ
所見 グ テ ％
総コ テ ℓ
食道 胃 静脈瘤 血中アンモニア μ ℓ
無 検査 日 成 日 ℓ
血 血 既往 無 回 Ｉ Ⅱ AU ℓ
治 療 歴 無 回
肝腫瘍治療歴 無 他 所見
手 術 回 所療法 回 動脈塞栓術 回 肝移植 無 場合 移植 日 成 日
放射線療法 回 化学療法 回 経過
所見 他超音波 Ｉ検査等 成 日
具体的内容
ふ
男 女 生 日
昭和
日
氏 成
住 所
傷病 原因
傷病
傷病発生 日
昭和
日 成
初 医師
診断 受 日
昭和
日 成
推定
将来再認定 要
後 無
成 確認
障害 永続 定
さ 日
昭和
日
障 害 状 態
肝 疾 患 成 日現症
1 臨 床 所 見 検 査 成 績
発 熱 脾 腫 大 基 準 値
施 設
全 身 倦 怠 感 肝 萎 縮
皮膚 う痒感
痛性筋痙攣 黄 疸
食 欲 不 振 浮 腫
悪 心 嘔 腹 水
出 血 傾
3
血 血 腹壁静脈怒張
肝 性 脳 症
2
ンビン時間
治療内容
利 剤 無
特発性細菌性腹膜炎 他肝硬変症 付随 病態 治療歴
5 8
抗ウイ 療法 無 他
ア ミ ン 血 漿 製 剤 無 特 殊 ア ミ ノ 酸 製 剤 無 血 小 板 輸 血 無 4
6
7
検査日
血液疾患 成 日現症
臨床所見 血液検査成績 成 日
無 無 無 無 無 無
他 臨床所見
他 疾患 成 日現症
症状 臨床検査
安静 要 程度
絶対安静 一定時間内 屋外歩行 い 時間以内
ベッ 安静 普通人 程度 労働 い
必要時 室内歩行 以内 軽労働 い 重労働 禁 休憩時間 多く
室内歩行 い 時間以内 疲 い程度 普通 生活
活動能力 程度
無症状 社会活動 制限 受 く 発病前 等 ふ え
軽度 症状 あ 肉体労働 制限 受 歩行 軽労働や坐業 例えば 軽い家事 事務
歩行や身 わ 時 少 介助 い あ 軽労働 い 日中 ％以 起居 い
身 わ あ 程度 ば ば介助 い 日中 ％以 就床 い
身 わ 常 介助 い 終日就床 必要 い
成 日
診療担当科 医 師 氏 印
◎ 裏面 注意 く読 記入 く さい 障害者 障害 程度及び障害 認定 無関係 欄 記入 必要 あ
◎ 字 楷書 書い く さい
％ 検査成績
動 悸
× ⁴ ㎣
出 血 傾 網赤血球
立 く 検査項目
病的細胞 ％
数 及 び 量 成 成
輸 血 回 昭和
日 ～
昭和
日
発 熱 白血球数 ㎣
感 染 顆粒球数 ㎣
2
3
％
血小板数 × ⁴ ㎣
8
備 考
cc
骨 髄
核細胞数 × ⁴ ㎣
巨核球数 ㎣
1
梢 血 液
血色素量 ℓ ％
息 赤血球数
記 診断
病院又 診療所 称
2
3
4
5
ンパ球
1
所 在 地
4
5
6
7
1 2
病的細胞 ％
1 2
診断書 特 障害者手当 受給資格 認定 資料 一
診断書 障害者 障害 状態 証明 使用さ 記入事項 不明 点 あ 認定 遅く
あ く記入 く さい
○ × 答え 欄 当 ○ 囲 く さい 記入 い場合 紙片 付 記入 く さい
欄 診断書 作成 診断日 く障害者 障害 原因 傷病 い 初 医師 診断 受
日 記入 く さい 前 他 医師 診断 い 場合 障害者 人又 父母等 申立 記入 く さい
不明 場合 旨 記入 く さい
肝機能 検査成績 過去 間 回 検査成績 以 間隔 く 記入 く さい
血液 検査成績 過去 間 い 病状 最 く表 い 成績 記入 く さい
欄 臨床所見 検査成績 血清ア ミン い 法 法又 改良型 法 い ○
付 く さい
欄 C -Pu ra 点数 ○ 付 く さい
欄 治療 内容 欄冒頭 現症日時点 内容 記入 く さい 具体的内容 い
～ 治療 場合 必要 応 薬品 や 内容等 記入 く さい
他 疾患 欄 視覚障害 聴覚障害 肢体障害 結核及び肝機能障害 心臓疾患 肝臓疾患 血液疾患及び
精神障害以外 疾患 い 記入 く さい
欄 安静 要 程度 結核 治療指針 厚生省 掲 安静度表 準拠 く さい
問診 身体状態 他覚的検査結果 一致 い う 場合 備考欄 旨 記入 く さい
7
11 4
5
6
8
9
10
注 意
1
2
