平成 年 月 日
（宛先）上越市長
住 所 上越市木田○丁目○番 × 号 団 体 名 ○○町内会自主防災組織 役職・氏名 本部長 上越 太郎
平成 30 年度コミュニティ助成事業 申込書
（地域防災組織育成助成事業）
別記の事業について、一般財団法人自治総合センターが募集する平成30 年度コミュニティ助成事業 への申請を希望します。
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資料 No.8
記載例
受付番号
事業内容の詳細説明
1.申込団体
団体名 ○○町内会自主防災組織
団体所在地
（本部長 宅 など）
〒 943‐0123 上越市木田○丁目○番×号
電話番号
（本部長 宅 など） 025-526-×××× 本部長 氏名 本部長 上越 太郎
組織結成年月日 平成○○年○○月○○日
2.申込団体の主な活動
・平成18 年○月 防災講習会（防災講話・救急救命講習） ○○名参加
・平成 18 ○年 月 防災訓練（避難訓練・炊き出し訓練） ○○名参加
○ ○ ○○ ○○ ○○
・平成 年 月 防災講習会（ 講習・ 講習） 名参加
○ ○ ○○ ○○ ○○
・平成 年 月 防災訓練（ 訓練・ 訓練） 名参加
○ ○ ○○ ○○ ○○
・平成 年 月 防災訓練（ 訓練・ 訓練） 名参加
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別記
貴団体が行っている、防災訓練などの活動について記載してください。※活 動時期、活動内容、参加者などを簡潔に記載してください。
3.助成申請額
事業費総額 （Ａ） １，８８０，５００円
一般財源等充当額 （Ｂ）
※申込団体の負担金等
８０，５００円
※内訳
（名目） 町内会自主財源 （金額） ８０，５００ 円 （名目） （金額） 円
（名目） （金額） 円
助成申請額 （Ａ‐Ｂ） １，８００，０００円
4.助成を必要とする理由（事業を実施するにあたって、取り組むべき課題の重要性・緊急 性及び実施に至る背景等）
当町内会は、世帯数・・・世帯、人口・・・・人で、平成・・年・・月に自主防災組織を結成した。 これまで、・・・・・
近年は、・・・・・・・・
・・・・・・・・地域防災力の向上のため、・・・・・・・・・・が必要である。 申込団体の自主財源や、市の補
助金など、助成申請額以外の内 訳を記載してください。
地域の状況、住民の意向、今後の活動の方向性などを踏まえ、今回助成の申 込みを行う理由・助成の必要性を簡潔に記載してください。
5.事業実施計画
(1) 事業の内容
○ 事業の実施期間
事業開始 平成 年 月 日
事業完了 平成 年 月 日
○ 事業の内容（実施する事業の内容、実施方法等）
○ 購入する備品等
備品等の名称・規格 数量 単価 合計額 保管場所
発電機 １ 200,000 円 200,000 円 町内会館
照明用ライト ２ 10,000 円 20,000 円 町内会館
円 円
円 円
円 円
合計 円
(2) 事業の目的
○ 事業全体の目的
○ 整備する備品等ごとの目的
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事業全体の目的として、整備する目的を記載し てください。
備品等ごとに、購入数量や単価等を記載してください。備品 整備の場合は、保管場所・設置場所も記載してください。
平成30 年 4 月 1 日から平成 31 年 3 月 31 日までの間で記載して ください。
※ 実際の事業開始は、市の補助金交付決定後になります。
何を購入するのか、購入した物品をどのように活用するのか記載してください。
備品等の名称 目 的
発電機 非常時の電源を確保し、投光器等の電源として使用するために 整備する。
照明用ライト 非常時の夜間作業に使用するために整備する。火災時での活 動や地域活動などにも活用する。
(3) 事業効果
○ 事業実施により期待できる効果、他団体への模範となるような特色等
6.宝くじの普及広報表示
備品等の名称 表示箇所 表示方法 大きさ
整備する備品ごとに、整備目的を記載して ください。
事業実施により得られる自主防災活動へ の効果を記入してください。
発電機 発電機本体正面 ステッカー 10×7㎝
照明用ライト 支柱 ステッカー 5×5㎝
テント 正面 印刷 50×35㎝
7.添付資料
・○○町内会自主防災組織規約
・平成29 年度 ○○町内会自主防災組織事業計画
・平成29 年度 ○○町内会自主防災組織予算書
・○○町内会自主防災組織 宝くじ助成備品管理運営規程（案）
・承諾書
・見積書及びカタログ
6 提出する必要書類の名称を記載してください。 整備する全ての備品等について、宝くじのキャラクター マークの表示箇所、表示方法、大きさを記載してくださ い。
