給 与 支 払 報 告 書
特 別 徴 収
にかかる給与所得者異動届出書
平成３０年１月１日から４月３０日までの間に、退職等により給与の支払いを受けなく なった場合には、本人からの申出がなくても必ず一括徴収してください。（ あ て 先 ）福 岡 市 長 平成年 月 日
提 出
名 称（氏名）
所 在 地
個人番号又は法人番号
（住所） 代表者の職氏名印
課 係
（市外局番 ）
特別徴収義務者指定番号 宛名番号 特別徴収義務者指定番号 宛名番号
（フリガナ） 氏 名 個 人 番 号
（新姓 ）特別徴収税額（年税額） 徴 収 済 額 未 徴 収 税 額
（ア）−（イ） 異 動年 月 日 異 動事 由 『退職』の場合異動の事由が
（ア） 円
月分 月分 月分 月分
（イ） 円（ウ） 円 年
月 日
（ ）
特別徴収継続 一 括 徴 収 普 通 徴 収
＊
＊
＊
（ 本 人 納 付 ）
名 称 所在地
電話番号
（市外局番 ） 特別徴収 義 務 者 指定番号
月割額 円を 月分から徴収するように連絡済です。
円 控 除 社 会 保 険 料 額 円 退 職 手 当 の 支 払 額
（ 支 払 予 定 額 ） 円 勤 続 年 数
年 月
該当するものに○を付してください。 申出があったため。
（ 月 日申出）
別徴収の継続の希望がないため。 給与所得者印
徴 収 予 定
徴収予定月日 徴収予定額 合計額 上記（ウ） と同額 円
円 円
円
一括徴収した税額は
（ 月 日納期限 分）で納入します。 一括徴収
できない 理 由
該当するものに○を付してください。
）
年度 備考 から まで から まで
印
の 住 所 １月１日現在
1. 退 職 2. 死 亡 3. 休 職 4. 転 勤 5. 転 職 6. 長期欠勤 7. そ の 他 給与の支払
いを受けな くなった後
の住所 電話番号（ ） − 番
（〒 − ）
−
１．異動が平成29年12月31日までで、 ２．異動が平成30年１月１日以降で、特
１．１月１日から５月３１日までの間で、残税額（上記（ウ）の税額）を上回る給与・退職手当等の支払いがないため。 ２．その他 理由（
異動後の未徴収 税 額 の 徴 収
★転勤等による新しい勤務先において「特別徴収継続」を希望される場合は、次の欄にご記入ください。
★退職等による残税額の「一括徴収」について、次の欄にご記入ください。
平成 年１月１日から退 職時までの給与支払額
月分
※福岡市記入欄 平成２９年度 給
与 支 払 者
︵特 別 徴収 義務 者︶
福岡 市 から の問 合わ せに 応答 され る方
所 属 氏 名 電 話
年度 年度 ２９
給 与 所 得 者
新 し い 勤 務 先
一 括 徴 収 の 理 由
処 理 事 項
30
−９−
（ 退職 された について りの 方 残 税額 一括 を して 徴収 される 場合 ） 《記入例 ２ 》
婚姻等 氏名 変更 場合 、（ ） 中 新姓 記入
。
により に が あった には の に を してくださ い
特別徴収税額通知書 同 住所 必 記入
。
と じ を ず してくださ い
特別徴収税額通知書 「特 別徴収税額」欄 金額 記
入 。
、年度中途 税 額変更通知書 受 方
、 通知書 変 更後 「特別徴収税額」欄
金額 記入 。
の の を してください
なお において
を けた に ついては その の
の
の を してください
（ ） 欄 金額 （ ） 欄 金額 差 引 金
額 記入 。
ア の の から イ の の を し いた
を してください
一括徴収 場合 、給 与所得者 確認印 押印
。 される は
の を し
てください
一括徴収 対象 給与 又 退職手当等 支給月日
記入 。
の となる
は の
を してください
「徴収予定月日」 徴収予定額 記入
。
ごとの を してく ださい
「徴収予定額」 合計額 記入
。 の を して ください
特別徴収税額 通知書 「指定番号」及
「宛名番号」 記入 。
の の び
を してください
控除 社会保険料（健 康保険、雇用保険、年金保 険料等）額 記入
。 された
を してくだ さい
退職手当等 支払額 記入
。 の を してください
退職時 勤続年数 記
入 。
までの を
してください
「給与 支払 受 後 住所」 本人 確
認 記入 。
、 月 日現在 住所 同 場合 「同上」、住
所 場合 「不
明」 記入 。
の を けなくな った の を に
のうえ してください
なお の
と じ は がわからない は
と してください １ １
異動 人 特別徴収税額 月分 何月分 、
徴収 記入
。 した の
を から まで
いくら されたかを してください
６
退職 年 月 日 退職時 支払 確定
給与（本俸・賞与・手 当等） 金額 記入
。
した の から までに いが した
の を してく ださい
１ １
「一括徴収 理由」欄
、徴収予定、納入月
等 記入 。
の に
をつけ
を してください
○
「一括徴収」
。
に○をつけて ください
一括徴収 税額 何月分
（何月何日納期限分） 納入 した を
で されるかを記入してください。 給与支払者の個人番号又は法人番号及び給与所得者の
個人番号を記載してください。
