F.K.27.12.29 PUR009AS
市民税・県民税 特別徴収への切替申請書
浦安市長 宛
フ リ ガ ナ
氏 名
生 年 月 日
1月1日現在の
住 所
現 住 所
申請理由（○印をつけてください）
備 考
本人からの希望があったため
入社したため
入社年月日：平成 年 月 日
その他
・平成２８年４月１日現在で６５歳以上の方は公的年金等から算出される税額は、特別徴収することは出来ません。そのため、この切替申請書を提 出していただいても、公的年金等から算出される税額を個人納付、または年金から天引き継続する場合があります。
・普通徴収の納期が過ぎたものは、特別徴収への切替は出来ません。また、納期が過ぎ未納である分についてはすみやかに納付するようご指導願い ます。〈普通徴収納期限 １期（平成２８年６月３０日）２期（平成２８年８月３１日）３期（平成２８年１０月３１日）４期（平成２９年１月３１日）〉
・二重納付防止の為、本人宛に送付された普通徴収の納付書を同封してください。
・当市の電算処理が５日及び２０日であり（休日・祝日などであればその翌週月曜日か翌平日）、いづれも一週間後に税額通知を発送します。
・平成２９年度課税分からの特別徴収への切替えを希望される場合は、番号法に基づく法人番号を、備考欄に記入してください。
注 意 事 項
所在地
〒
印
送付先
担当者
係・氏名
電話番号
普通徴収の（ ）期分から
当社で（ ）月分から特別徴収します。
※所在地と同じであれば記入不要です
〒
年 月 日
特別徴収義務者指定番号
入力（市処理欄） 確認（市処理欄）
名 称
フリガナ
代表者の 職氏名印
給 与 支 払 者
給 与 所 得 者
（既に本年度特別徴収実績がある場合、納入書は送付しません ので金額を訂正して使用してください。）
