様式第１号（第５条関係）
年 月 日 都城市長 宛て
申請者 住 所
ふりがな 氏 名
電話番号 ( ) ―
農業集落排水設備築造等工事承認申請書 次のとおり工事を施工したいので申請します。
排水設備設置区 分
築造 ・改造 ・増築等 (
) 設置場所 都城市
建物の区分
１ 新 築 土地の面積 ( )m2 ２ 既 存 ３ 増改築
一般住宅 ・共同住宅 ・官公署 ( )・病 院 ( )
事業場 ( )・店 舗 ( )・その他 ( )
トイレ工事の種別 １ 新設 ２ 改築 (くみ取 ・単独浄化槽 ・合併浄化槽 ・下水道 )
特定施設の種別 除害施設の種別
用水区分
上 水 道 ・ 井 戸 ・ そ の 他 ( )
( )と ( )の併用
１日最大排水量 50m
3未満 ・ 50m3
以上 給水メーター数 ( )
箇所 メーター番号 排水戸数 (
)戸 世帯 数 ( ) 世帯
世帯人員 数
( )
人 公共ます 有・無 (設置希望期限日： 年 月 日希望 )
他人の土地又は排水設備を使用する場合、その所有者の同意・誓約書の添付 有・ 無 工期期間 着工： 年 月 日 完成： 年 月 日
指定工事店
住所
指定店名 代表者名
電話番号
責任技術者名
(注 ) 以下の欄は、記入しないこと。
受付番号 第 号 処 理 区
上記の申請に基づき調査の結果、次のとおり決定した い。
供用開始日 年 月 日 同 意 書 有・ 無
課 長 起 案 年 月 日
決 裁 年 月 日
施 行 年 月 日
決定理由又は指示事項
